Skierowanie OSP na badania okresowe.pdf

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pieczęć nagłówkowa podmiotu kierującego na badanie)

Skierowanie na okresowe badania lekarskie członka Ochotniczej Straży Pożarnej

biorącego bezpośredni udział w działaniach ratowniczych

Na podstawie § 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 listopada 2009 roku w sprawie

przeprowadzania okresowych bezpłatnych badań lekarskich członka ochotniczej straży pożarnej

biorącego bezpośredni udział w działaniach ratowniczych (Dz. U. 2009 Nr 210 poz. 1627), kieruję

Pana/Panią * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać imię i nazwisko)

syna/córkę * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . urodzonego/urodzoną * dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać imię ojca) (wpisać datę)

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w województwie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać nazwę miejscowości) (wpisać nazwę województwa)

zamieszkałego/zamieszkałą w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać adres)

posiadającego/posiadającą * numer PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (w przypadku osoby

nieposiadającej numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o numerze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) *

(wpisać nazwę dokumentu) (wpisać numer dokumentu)

na okresowe badania lekarskie, których celem jest stwierdzenie zdolności osoby do bezpośredniego

udziału w działaniach ratowniczych polegających na walce z pożarami, klęskami żywiołowymi oraz

innymi miejscowymi zagrożeniami przy pomocy specjalistycznego sprzętu, w tym również sprzętu

ochrony dróg oddechowych.

Dodatkowo celem okresowych badań lekarskich jest stwierdzenie zdolności osoby do udziału

w szkoleniach ratowniczych, zawodach sportowych, zawodach sportowo-pożarniczych oraz ćwiczeniach

ratowniczych.

Pan/Pani * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jest członkiem Ochotniczej Straży Pożarnej

(wpisać imię i nazwisko)

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

(wpisać nazwę i adres OSP)

w której pełni funkcję . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać nazwę funkcji w OSP)

i z powodu udziału w działaniach ratowniczych polegających na walce z pożarami, klęskami

żywiołowymi oraz innymi miejscowymi zagrożeniami narażony/narażona * jest na czynniki szkodliwe

i niebezpieczne dla zdrowia wynikające ze specyfiki tych działań.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis i pieczęć burmistrza miasta/wójta gminy)

- niepotrzebne skreślić

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: