Choroby naczyniowe mózgu.doc

CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU.

Trzeci czynnik na który ludzie umierają. Stanowią 1 miejsce jeżeli chodzi o niesprawność pacjentów. Błędy popełniane w pomocy chorym z udarem – zbyt późno trafiają do szpitala !!!

Unaczynienie mózgu:

Krew dochodzi 4 tętnicami:

·        Szyjna wewnętrzna prawa i lewa,

·        Dwie tętnice kręgowe,

Tętnica szyjna wspólna prawa:

·        t szyjna wewnętrzna prawa – odchodzi od t szyjnej wspólnej prawej (łuk aorty – pień ramienno głowowy – tętnica szyjna wspólna prawa – tętnica szyjna wew i zew); doprowadza krew do mózgu,

·        t szyjna zewnętrzna prawa – doprowadza krew do powłok twarzy,

Tętnice kręgowe – odchodzą od t podobojczykowych,

Koło tętnicze mózgu (Willisa).

Istnieją poza tym zespolenia:

·        Między t przednią a środkową mózgu,

·        Między t szyjną wew i zew,

Przepływ mózgowy:

·        Średnio 50 – 70 ml/min/100g tkanki mózgowej,

·        Mózg 2% masy ciała,

·        Używa 17% krwi z rzutu serca,

·        Zużywa 20% pobranego tlenu,

Mózg ma mechanizmy autoregulacji

Przepływ mózgowy zależy od

·        Ciśnienia perfuzyjnego (różnica między ciśnieniem tętniczym a żylnym),

·        Oporu naczyniowego,

Przepływ mózgowy (50 – 70) = Rt + Rż / opór naczyniowy, gdy spada RR to opór naczyniowy musi spaść aby utrzymać przepływ mózgowy na pożądanym poziomie, i odwrotnie. Największą rolę odgrywa ciśnienie, gdy wzrośnie to opór naczyniowy też musi wzrosnąć mózg może regulować ciśnienie i opór naczyniowy. W miejscu podziału t szyjnej wspólnej jest kłębek szyjny a w nim baroreceptory. Są także w łuku aorty? Jeżeli wzrośnie ciśnienie pobudzane są obydwa baroreceptory z łuku aorty a potem z kłębka szyjnego i następuje pobudzenie układu przywspółczulnego a zahamowanie układu współczulnego. Jeżeli ciśnienie spadnie pobudzany jest układ współczulny a hamowany układ przywspółczulny.

Opór naczyniowy zależy od lepkości krwi (gęsta krew to wyższy hematokryt)

Drobne naczynia mózgowe sąsiadują z komórkami glejowymi; jeżeli w tej komórce dochodzi do wzrostu stężenia jonów wodorowych i wzrostu CO2 a co za tym idzie spadku pH to znaczy że mózg jest niedokrwiony a to jest sygnałem dla komórek glejowych do zwiększania się (rozszerzania) a co za tym idzie do wzrostu ciśnienia i wzrostu przepływu

Skurcz i rozkurcz naczynia pod wpływem RR – efekt Bailisa?

Udar mózgowy – nagłe wystąpienie objawów neurologicznych ubytkowych spowodowanych zaburzeniami krążenia mózgowego

Podział:

·        Niedokrwienny,

·        Krwotoczny,

·        Żylny,

·        Krwawienie w malformacji naczyniowej,

·        Krwotok podpajęczynówkowy,

Udar niedokrwienny:

mechanizmy udaru niedokrwiennego

·        Zakrzep,

·        Zator,

·        Udar hemodynamiczny,

Zakrzep – uszkodzenie śródbłonka powoduje adhezję i agregację płytek na które nakładają się jeszcze włóknik, kryształki cholesterolu, jony wapnia, prowadzi to zamknięcia naczynia

Zator – kawałek blaszki miażdżycowej może się urwać i z prądem krwi dotrze do węższego naczynia

Inne przyczyny:

·        Naczynie może być uszkodzone także przez procesy zapalne,

·        Także w chorobach autoimmunologicznych (p/ciała skierowane przeciwko śródbłonkowi który zostaje uszkodzony),

·        Uraz,

Mechanizm zatorowy:

skrzeplina powstaje w lewej komorze serca i z stamtąd z prądem krwi dociera do naczyń mózgowych.

Choroby serca w których często dochodzi do zatorowości:

·        Migotanie przedsionków (częściej napadowe niż utrwalone) – często w niedomykalności mitralnej (umiarawiamy wczesne migotanie przedsionków nie np. po 3 godzinach, bo możemy wyprodukować skrzep),

·        Stwardnienie pierścienia włóknistego,

·        Miokardiopatie (gdy serce nie kurczy się prawidłowo),

·        Ostry zawał mięśnia sercowego,

·        Otwarty otwór owalny,

Udar hemodynamiczny - ¯RR poniżej wartości objętych autoregulacją mózgu (tak aby przepływ mózgowy wynosił 50 – 70), ¯RR równy lub mniejszy niż 50 – dochodzi do ostrego niedokrwienia OUN i może dojść do udaru mózgu zawał najczęściej w częściach dystalnych, tam gdzie krew dociera najtrudniej inaczej „udar ostatniej łączki” – w obszarach najdalszych

Postępowanie:

·        Wywiad:

o       Zakrzep – chory położył się spać zdrowy a obudził się z niedowładem, 2-3 dni temu miał objawy TIA ( przejściowego niedokrwienia mózgu np. parominutowy niedowład, bełkotanie); najczęściej w nocy gdy krew wolniej krąży, często objawy poprzedzone TIA ( przejściowe napady niedokrwienia); objawy ujawniają się kilkuetapowo

o       chory obciążony najczęściej nadciśnieniem, miażdżycą, objawami niedokrwienia obu kończyn dolnych

o       Zator – objawy nagle np. nagle niedowład kończyn itp.

·        Badanie neurologiczne

Leczenie:

·        Wywiad,

·        Badanie neurologiczne,

·        TK – w pierwszych godzinach udaru nie zobaczymy nic, typowe ognisko zawału mózgu zobaczymy w 2 – 3 dobie,

·        Unieruchomienie chorego,

·        Gdy gorączka – leki p/gorączkowe; chory niespokojny – neuroleptyki, BDA, wymioty – ułożenie na boku,

·        Środki p/obrzękowe – mannitol,

·        Aspiryna w dawce 150mg (diklopidyna – gdy choroba wrzodowa albo nietolerancja aspiryny),

·        Leki poprawiające funkcję mózgu – nootropil,

·        Statyny – obniżają poziom cholesterolu i lipidów,

·        Płyny zmniejszające lepkość krwi (obniżające opór naczyniowy),

Leczenie udaru z zatoru:

·        Kiedyś: na początek antykoagulanty – gdy naczynia były uszkodzone, krew rzadka wówczas dochodziło do tragedii zmieniając zawał mózgu w krwotok mózgowy – wtórne ukrwotocznienie zawału,

·        Więc obecnie prowadzi się na początku chorych tak jak w udarze z zakrzepu a dopiero gdy ukształtuje się ognisko zawałowe wprowadza się antykoagulanty i po ok. 2 dniach acenokumarol (zapobiega powstawaniu nowych skrzeplin w lewej komorze,

·        Należy prowadzić pacjentów tak aby wskaźnik protrombinowy wynosił 40 – 50 % a INR 2 – 3,

Krwotoki mózgowe:

·        Nie jest to tak częsta choroba,

·        Stanowią 80% zawałów mózgu,

·        15 – 10 % krwotoków mózgowych,

Przyczyny:

Od t środkowej mózgu odchodzą bardzo małe naczynia; jedno, drugie uderzenie ­RR powoduje że dochodzi do kurczu tych tętnic i do obumierania mózgu, błona mięśniowa, sprężysta zostają uszkodzone -­RR – pęknięcie naczynia – wylew krwi do 80 % krwotoków dochodzi w jednym miejscu – w okolicy jąder podstawy, 10 % krwiaki móżdżku, 10 % krwawienia do pnia mózgu (zlokalizowane w moście),

Objawy: charakter „kuli śnieżnej” – pogarszanie się stanu ogólnego:

·        Silny ból głowy,

·        Po np. 15 minutach opadanie kącika,

·        Niesprawna ręka, noga,

·        Utrata przytomności,

·        Objawy wgłobienia: rozszerzenie źrenic, pogłębienie niedowładu, objaw Babińskiego itd.,

·        Objawy odmóżdżeniowe,

Leczenie:

·        Wywiad,

·        Badanie neurologiczne,

·        TK (w pierwszej godzinie widać krwiaka),

·        Trzeba obniżyć RR,

·        Nie podajemy środków hamujących krzepliwość,

·        Środki p/obrzękowe: mannitol, dexaven(gdyż krwiak często jest otoczony obrzękiem mózgu), furosemid,

·        Gdy powyżej 3 cm – neurochirurg, operacja jest ciężka ze względu na złe dojście do krwiaka, a śmiertelność jest podobna czy podejmiemy się operacji czy nie,

·        krwiak móżdżku – pow., 3 cm operacja (lepsze rokowanie, łatwe dojście do móżdżku),

·        krwiak pnia mózgu (w moście) – leczenie zachowawcze, krwiak nieoperacyjny,

Udar niedokrwienny. Nie wolno:

·        Gwałtownie obniżać ciśnienia,

·        Podawać leków poprawiających krążenie mózgowe (chore naczynia są i tak max rozszerzone, a podając te leki rozszerzymy zdrowe naczynia i obniżymy przepływ mózgowy),

·        Podawać glukozy (komórki obumierają i nie przetworzą glukozy, przeróbka kończy się na kwasie mlekowym),

Krwawienie w malformacji naczyniowej:

...