Neurologia
W2: Zaburzenia świadomości.
Postacie zaburzeń przytomności:
- piorunujące zaburzenia przytomności w krótkim czasie dochodzi do śmierci – uraz głowy, uraz ogólny, ciężkie porażenie prądem, ostre zatrucie, zatrzymanie akcji serca, krwotok mózgowy.
- przemijające zaburzenia przytomności – omdlenia zespół zatoki tętnicy szyjnej, zaburzenia czynności serca, padaczka, wstrząśnienie mózgu.
- długotrwałe zaburzenia przytomności – zatrucia zewnątrzpochodne, wewnątrzpochodne, mocznica, śpiączka wątrobowa, wstrząs, choroby układu nerwowego
Krótkotrwałe i przemijające zaburzenia przytomności.
- zaburzenia w układzie nerwowym: padaczka, narkolepsja
- zaburzenia w układzie krążenia: krążenie obwodowe <omdlenie>, zatoka tętnicy szyjnej zespół, serce zaburzenia rytmu, napady mass, krążenie mózgowe przejściowe napady ischemiczne <TIA>
- zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne ( hipoglikemia, tężyczka, encefalopatia wrotna, encefalopatia oddechowa, objawy uboczne leków naparstnica, chinidyna, środki neuroleptyczne i uspokajające.
- napady psychogenne (napady histeryczne, zespół hiperwentylacji, napady zatrzymania oddechu u dzieci)
Zasady postępowania z chorym z przemijającymi zaburzeniami przytomności
- wywiad
- obserwacja incydentu
- odróżnienie czynnościowych od jakościowych
- jakościowych młodych osób różnicowanie z padaczką, badanie Holtera, EKG
- u starszych napady MASS, TIA, omdlenia
- różnicowanie z napadami psychogennymi
- dokładna diagnostyka
Ilościowe zaburzenia:
- śpiączka – głębokie zaburzenia świadomości, może być brak reakcji na bodzce, szerokie/wąskie żrenice, sztywne, odruchy zniesione, oddech zachowany, obecny objaw Babińskiego
- stopor – chory reaguje na silne bodzce
- senność – po obudzeniu reaguje na bodzce, po czym ponownie zasypia
- przedsenność – najlżejsza forma ze skłonnością do zasypiania
Jakościowe zaburzenia:
- zmącenie: senność, nieruchliwość, apatia, utrudnienie kontaktu, upośledzenie orientacji głównie co do czasu, zaburzenie percepcji, nasilone drżenie fizjologiczne
- stan pomroczny – znaczne zwężenie świadomości, czasem omany i iluzje, pobudzenie
- majaczenie- zaburzenie orientacji łącznie z własną osobą, zaburzenie uwagi, myślenia, niewyrażna mowa, lęk, iluzje, omany, pobudzenie ruchowe
- stan splątania – znacznie głębsze zaburzenie co do własnej osoby i otoczenia zniesione, podudzenie ruchowe, gonitwa myśli
- stan oneiroidalny(snopodobny) – zaburzenia z halucynacjami o typie marzeń sennych.
Inne formy zaburzeń świadomości:
- stan odmóżdzeniowy – uszkodzenie pnia mózgu i tworu siatkowatego – sztywność odmóżdzeniowa, głębokie zaburzenia świadomości – niepomyślnie rokuje ( przyczyny – krwotoki, urazy, zapalenie mózgu, zatrucia)
- śpiączka L – w EEG rytm alfa ( przyczyny uszkodzenie mostu – guzy, urazy )
- zespół apaliczny – bez kontaktu z szeroko otwartymi oczami, bez reakcji somatycznych na bodzce ( uszkodzenie tworu siatkowatego )
- utrwalony stan wegetacji – ciężkie, nieodwracalne uszkodzenie mózgu, bez kontaktu, zachowane czynności autonomiczne: ( a> otwieranie oczu spontaniczne b>zachowany rytm snu i czuwania c>zachowanie funkcji układu krążenia i oddychania d>chory nie wypowiada słów e> nie spełnia poleceń)
U około 12% przypadków pourazowych można spodziewać się poprawy w ciągu 12 miesięcy poprawy z trwałymi ubytkami, u 2 % poprawa znaczna. Przyczynie nieodwracalne uszkodzenie mózgu
- zespół zamknięcia – zachowana przytomność, nie mówi, oczy otwarte – przyczyny uszkodzenie mostu
- izolowana śmierć mózgu < brak własnego oddechu, brak spontanicznej czynności ruchowej, zniesienie odruchów, całkowita wiotkość mięśni, rozszerzenie źrenic, brak czynności eeg, brak krążenia mózgowego, brak krążenia mózgowego, wzrost stężenia kwasu mlekowego>
Inne formy zaburzeń świadomości
Przyczyny – nieodwracalne uszkodzenie mózgu i jego obumarcie.
Uproszczone kryteria śmierci pnia mózgu, bezdech i zniesienie odruchów pniowych jak:
1.Reakcji źrenic na światło
2.Odruchów rogówkowego
3.Ruchów gałek ocznych
4.Reakcji na bodziec bólowy
5.Odruchów wymiotnych i kaszlowych
6.Odruchu oczno – mózgowego
Najczęstsze przyczyny długotrwałych zaburzeń świadomości:
1.Pierwotne – choroby układu nerwowego – udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon i mózgu, urazy czaskowo – mózgowe, guz mózgu, padaczka histeria
2.Wtórne – zatrucia ( CO, barbiturany, leki nasenne, uspokajające ), czynniki fizyczne ( przegrzaniee, hipotermia, prąd, promieniowanie ), zakażenie ogólne ( toksyny bakteryjne ), wstrząs anafilaktyczny, zaburzenia krążenia ogólnego, zaburzenia metaboliczne
Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne:
1.W przypadku zaburzeń oddechowych i krążeniowych najważniejsze jest zabezpieczenie chorego.
2.Gdy brak bezpośredniego zagrożenia życia przystępujemy do badania
3.Wywiad z chorym z rodziną, z świadkami zdarzenia
4.Badanie fizykalne – określenie stopnia zaburzeń świadomości (skala Glasgow) – analiza stanów nieprzytomności i ustalenie umiejscowienia uszkodzenia
Ważne objawy w badaniu fizykalnym nieprzytomnego
- stan odżywienia - stan powłok
- ślady urazów - stan krążenia
- stan oddechu - zapach, gorączka
W badaniu neurologicznym:
- obecność objawów oponowych
- stan źrenic
- ustawienie gałek ocznych
- obecność odruchów rogówkowych
- niedowład mięśni twarzy (uszkodzenie ogniskowe)
- porażenia kończyn, objaw Baniewicza – reakcja obronna na ukłucie mostka
- zniesienie odruchów fizjologicznych
W2: Padaczka
Podział padaczek:
1.Duże (grand mal) z uogólnionymi drgawkami
2.Małe (absencje) napady miokloniczne i atoniczne
3. Napady ogniskowe:
- jacksonowskie z jednostronnymi drgawkami i parestezjami
- skroniowe z zaburzeniami świadomości i autyzmami ruchowymi i iluzjami
Padaczka nowa klasyfikacja uproszczona 1981
Napady uogólnione: Napady częściowe:
- nieświadomości - napady częściowe proste bez zaburzeń świadomośći:
- miokloniczne a) z objawami ruchowymi
- atoniczne b) z objawami czuciowymi lub zmysłowymi
- toniczno – kloniczne, toniczne i kloniczne c) z objawami autonomicznymi
a) pierwotnie uogólnione d) z objawami psychicznymi napady częściowo złożone
b) wtórnie uogólnione
Padaczka o ustalonej etiologii:
1.Padaczka pourazowa 3 – 10% chorych na padaczkę (połowa do roku pozostali w ciągu kilku lat)
2.Po kraniotomi
3.W guzach mózgu w 40% jako pierwszy objaw
4.Poudarowa
5.Poinfekcyjna
6.Alkoholowa
7.Drgawki gorączkowe
8.Padaczka odruchowa
Drgawki w zaburzeniach metabolicznych:
1.Hypernatremia >151mmol/l
2.Hiponatremia <125mmol/l
3.Hipokalcemia
4.Hiperkalcemia
5.Hipomagnezemia (poniżej 1,3 mmol/l)
6.Hipofosfatemia
7.Hipoglikemia
8.Porfiria
9.Niewydolność wątroby i nerek
10.Uczulenie ( antybiotyki, neuroleptyki )
Stan padaczkowy – napady powtarzają się jeden po drugim, bez powrotu chorego do przytomności. Jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji. Stan padaczkowy napadów toniczno – klonicznych śmiertelność około 10 %
Etiopatogeneza:
1.Genetycznie uwarunkowane obniżenie pobudliwości drgawkowej
2.Obecność ogniska padaczkowego
3.Czynniki sprzyjające wyzwalaniu napadów
Podział na pierwotną (idiomatyczna) i objawową (wtórna)
Przyczyny padaczki objawowej:
1.W okresie życia płodowego i porodu:
- wady rozwojowe
- uszkodzenie zakażne i toksyczne płodu
- urazy płodu
- asfiksja
2. W okresie rozwoju i wieku dojrzałego:
- urazy mózgu
- guzy mózgu
- zapalenie opon i mózgu
- pasożyty mózgu
- choroby naczyniowe mózgu
- choroby metaboliczne
- inne choroby (SM)
Rozpoznanie:
1.Wywiad
2.Obserwacja incydentu
3.Badanie neurologiczne
4.EEG
5.CT lub MCI
www.google.pl