UDAR MÓZGU
Według definicji WHO (1976) udarem mózgu nazywamy zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego, a czasem również uogólnionego, zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się – jeśli nie spowodują wcześniej zgonu – dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa. Wielki Słownik Medycyny PAN określa udar jako „... nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, z utratą lub bez utraty przytomności, spowodowane krwotokiem mózgowym, zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzonej tkanki mózgowej...”. Skracając te określenia można powiedzieć, że udar mózgu to nagłe ogniskowe uszkodzenie mózgu naczyniowego pochodzenia, trwające co najmniej dobę. Jeżeli natomiast taki ogniskowy deficyt neurologiczny trwa krócej niż 24 godziny, jest zdefiniowany jako przejściowy atak niedokrwienny (TIA). Nowszy termin zastępujący „udar mózgu” to „mózgowy incydent naczyniowy”.
Podziału udarów, 80% wszystkich przypadków to udary niedokrwienne, 15% krwotoki podpajęczynówkowe a pozostałe 5% to krwotoki wewnątrzmózgowe.
Epidemiologia
Udar bądź mózgowy incydent naczyniowy, spowodowane są zakłóceniem dopływu krwi do mózgu w wyniku zablokowania lub pęknięcia tętnicy zaopatrującej mózg w krew.
Komórki mózgowe pozbawione tlenu i składników odżywczych przestają tymczasowo funkcjonować, albo obumierają. Efektem śmierci komórki jest zlokalizowana w danym obszarze martwica, zwana zawałem mózgu. Wśród najczęstszych przyczyn udaru wymienić należy więc:
- zawał mózgu,
- zmiany miażdżycowe naczyń krwionośnych,
- wysokie ciśnienie krwi,
- krwotok mózgowy,
- wadę rozwojową naczyń krwionośnych mózgu,
- guzy mózgu,
- urazy oraz inne różnorodne stany.
Wszystkie zawały mózgu wynikają właściwie z dwóch procesów patologicznych: zakrzepicy i zatoru. Zakrzepica jest blokadą tętnicy mózgowej, wywołaną stałym skrzepem krwi bądź skrzepliną tworzącą się w układzie naczyń krwionośnych. Zator z kolei jest blokadą wywołaną oderwanym fragmentem skrzepliny (bądź innej substancji), powstałym gdzie indziej i transportowanym przez krwiobieg do mózgu. Dla prawidłowej funkcji mózgu istotna jest wielkość przepływu krwi przez tętnice mózgowe, gdyż zużycie tlenu przez mózg jest znaczne. Zużywa on 20% tlenu dostarczanego ustrojowi. Mózg składa się z 15 miliardów komórek nerwowych (neuronów), które pozostają w stałym kontakcie.
Do pewnych czynników ryzyka udaru mózgu należą:
- przewlekły nikotynizm,
- przewlekły alkoholizm,
- uzależnienie lekowe,
- wiek (ryzyko udaru zwiększa się dwukrotnie co 20 lat),
- płeć męska,
- czynniki rodzinne i genetyczne.
- nadciśnienie tętnicze,
- choroby serca,
- przebyty incydent TIA lub udar,
- podwyższony hematokryt,
- cukrzyca,
- podwyższone stężenie fibrynogenu.
Do prawdopodobnych czynników ryzyka udaru mózgu należą:
- doustne środki antykoncepcyjne,
- dieta bogata w tłuszcze zwierzęce,
- otyłość,
- zaburzenia w gospodarce lipidowej, hipercholesterolemia,
- mała aktywność fizyczna,
- wczesny zgon matki z powodu chorób naczyniowych,
- zmiany pory roku,
- warunki socjoekonomiczne.
- zwężenie tętnic, np. szyjnej,
- duża różnica ciśnienia na kończynach górnych,
- obecność tętniaka lub anomalii tętniczo - żylnej
- i inne.
Za najczęstszy i najważniejszy czynnik ryzyka uważa się jednak nadciśnienie tętnicze. Dotyczy to zarówno ciśnienia skurczowego, jak też rozkurczowego, gdyż są one czynnikami niezależnymi. Ciśnienie tętnicze wyższe niż 160/95 mm Hg zwiększa względne ryzyko udaru zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Ponadto efektywne i długofalowe leczenie nadciśnienia prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości udarów. W leczeniu nadciśnienia istotne jest nie tylko samo obniżenie ciśnienia, ale korzystny wpływ leków na stan ściany naczyń.
Objawy choroby.
Kliniczne objawy udaru mózgu, powstają nagle w postaci ogniskowego uszkodzenia mózgu, którym towarzyszą zawsze objawy ogólne wynikające z zaburzeń czynności uszkodzonego mózgu, zaburzeń krążenia mózgowego i obrzęku. Udar mózgu jest poważną jednostką chorobowa zagrażającą życiu, niezależnie od tego jaki jest obraz kliniczny w chwili rozpoczęcia. W pierwszym, ostrym okresie, nie można przewidzieć jaki będzie dalszy rozwój choroby i jej obraz kliniczny. Nie wiadomo, czy udar jest już dokonany i stan chorego nie ulegnie dalszemu pogorszeniu, czy objawy kliniczne będą się dalej nasilać, czy też będą ustępować, a jeśli tak- to w jakim czasie i do jakiego stopnia. Dlatego każdy przypadek udaru mózgu powinien być hospitalizowany, niezależnie od tego w jakim jest stanie.
Objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu są dość rozmaite i zależą od umiejscowienia zawału, jego rozmiarów i dynamiki rozwoju zmian. Objawy ogólne w postaci zaburzeń przytomności i świadomości, zaburzeń psychicznych, oddechowych i wegetatywnych są wyrazem zaburzeń w krążeniu mózgowym, obrzęku mózgu i reakcji ośrodków mózgowych na uszkodzenie.
Miejscem udaru może być:
- jedna z półkul mózgowych,
- móżdżek
- pień mózgu.
Zwykle są to ogniska pojedyncze, dotyczące jednej strony, ale zdarza się że ognisk jest kilka .
Ze względu na fakt, iż każda półkula mózgowa nadzoruje i kontroluje aktywność przeciwległej strony ciała, jakiekolwiek uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie funkcjonalne przeciwległej strony ciała. Dlatego też udar lewej strony mózgu oddziaływuje na prawą stronę ciała i odwrotnie.
Objawy ostrzegawcze:
- nagłe połowicze osłabienie kończyn, zaburzenie czucia,
- wykrzywienie twarzy,
- nagła utrata zdolności mówienia lub trudności w rozumieniu mowy,
- nagłe zaburzenie widzenia, zwłaszcza jeśli występuje w jednym oku,
- bardzo silne bóle głowy,
- niemożność utrzymania równowagi, także w pozycji siedzącej.
Do typowych należą objawy ogniskowe:
- niedowłady lub porażenia połowicze,
- deficyt połowiczy czucia,
- zaburzenia wyższych czynności nerwowych, głównie typu afazji,
- zespół zaniedbywania połowiczego, który może wystąpić przy niedowładach, zwłaszcza prawostronnych,
- apraksja, mogąca wystąpić przy niedowładach lewostronnych,
- trudności w przełykaniu,
- nietrzymanie moczu i kału,
- problemy psychologiczne i emocjonalne.
W przebiegu udaru mózgu może dojść do powikłań pod postacią :
- obrzęku mózgu,
- nadciśnienia,
- hipertermii,
- zaburzeń wodno – elektrolitowych,
- niedomykanie powieki, co powoduje wysychanie gałki ocznej,
- zmiany dermatologiczne na kończynach porażonych w postaci świądu i wysuszenia skóry, złuszczenia naskórka.
OBRAZ CHOREGO PO DOKONANYM UDARZE.
Obraz pacjenta zależy od umiejscowienia ogniska udaru, jego rozległości oraz ilości dokonanych incydentów. Udar dokonany w prawej półkuli mózgu powoduje niedowład lub porażenie lewej strony ciała. Natomiast ognisko udaru, umiejscowione w lewej półkuli, powoduje niedowład lub porażenie prawostronne. Obraz chorego po udarze charakteryzuje się w sposób następujący:
1. UTRATA PRAWIDŁOWO KONTROLOWANYCH ZDOLNOŚCI RUCHOWYCH
Typowym objawem udaru mózgu jest niedowład lub porażenie połowicze, tj. dotyczące kończyny prawej górnej i dolnej lub lewej kończyny górnej i dolnej. Wówczas jedna z kończyn (np. kończyna górna) jest zazwyczaj bardziej niedowładna lub porażona, niż druga (np. kończyna dolna). Niedowład to osłabienie siły mięśniowej, a porażenie - zniesienie siły mięśniowej. Bywa również tak, że niedowład czy porażenie obejmuje tylko jedną kończynę (monoparesis, monoplegia). W przypadku porażenia połowiczego występuje całkowity brak ruchu w dotkniętych kończynach. Napięcie mięśni w pierwszych dniach jest obniżone lub całkowicie zniesione. Wzrasta ono stopniowo dopiero po kilku lub kilkunastu dniach, bardziej w zginaczach w kończynie górnej i w prostownikach w kończynie dolnej. Z biegiem czasu chory przyjmuje postawę, polegającą na ułożeniu kończyny górnej w sposób następujący: odciągnięcie barku do tyłu i w dół, przywiedzenie w stawie ramiennym, zgięcie w stawie łokciowym, zaciśnięcie dłoni w pięść i skierowanie jej ku dołowi. Ułożenie kończyny dolnej natomiast polega na odwróceniu jej do wewnątrz, biodro, kolano i staw skokowy wyprostowane, stopa sztywno zgięta ku dołowi i odwrócona do wewnątrz.
Chód chorego określa się jako chód koszący, gdyż pacjent podczas chodzenia zatacza łuk kończyną dolną, która jest wyprostowana i trochę odwiedziona.
Oceny stopnia niepełnosprawności dokonuje się za pomocą różnych skal. Jedną z nich jest skala Barthel.W skali tej pełna sprawność oceniana jest na 20 punktów, a 0 oznacza całkowitą niesprawność. Dotyczy to podstawowych czynności codziennych.
2. NIEDOWŁAD TWARZOWO-JĘZYKOWY
Niedowład dotyczy dolnej części twarzy i języka. Cechami charakterystycznymi są tutaj: obniżenie kącika ust po stronie niedowładu, wygładzenie fałdu nosowo - wargowego i zbaczanie wyciągniętego języka w stronę niedowładu twarzy. W rzadkich przypadkach niedowład mięśni mimicznych twarzy jest większy. Pojawia się poszerzenie szpary powiekowej ze słabszym zaciskaniem powieki, a nawet niewielkie wygładzenie na czole. Niedowład twarzowo- językowy może być czasem jedynym objawem udaru mózgu. Nie zawsze niedowład twarzowo - językowy występuje w parze z niedowładem czy porażeniem połowiczym.
Pacjenci z niedowładem twarzowo - językowym mogą mieć trudności w przełykaniu, czy jedzeniu, co stanowi poważny problem dla pacjenta. Mogą być one przyczyną uczucia głodu, a tym samym wywołać u pacjenta dyskomfort.Niedowład twarzowy jest przyczyną trudności w mówieniu. Mowa staje się bełkotliwa, niewyraźna.
3. ZABURZENIA CZUCIA
Uszkodzenie mózgu może spowodować nie tylko niepełnosprawność fizyczną, ale również wywołać utratę zdolności rozróżniania czuciowego. Chory dotknięty udarem może mieć zaburzenia czucia głębokiego, tzn. czucia proprioreceptywnego, ułożenia kończyn w przestrzeni oraz rozpoznawania kształtu, umiejscowienia siebie, zaburzenia wagi, wielkości przedmiotu, a nawet poczucia porażenia kończyny lub strony ciała. Są to zaburzenia poznawcze. Upośledzenie czucia może dotyczyć całej połowy ciała, może być w zakresie czucia głębokiego z podwyższonym progiem bólu i napadami bólu wywołanymi nieraz niewielkim bodźcem, obejmującymi porażoną połowę ciała. Jest to tzw. hiperpatia wzgórzowa. Pniowe zaburzenia czucia mają zwykle lokalizację naprzemienną, tzn. występują na twarzy po stronie ogniska pniowego i na kończynach oraz tułowiu po stronie przeciwnej. Upośledzenie dotyczy przede wszystkim czucia bólu i temperatury z zachowaniem czucia dotyku i ułożenia.
4. NIETRZYMANIE MOCZU I KAŁU
U większości chorych dotkniętych udarem występuje nietrzymanie moczu i kału. Kontrolę pęcherza i jelita grubego pacjenci stopniowo odzyskują. Prawidłowe ich funkcjonowanie zostaje wówczas przywrócone.
5. NIEDOWIDZENIE POŁOWICZE
Niedowidzenie połowicze jest dość częstym objawem udaru obejmującego płat ciemieniowy, skroniowy lub potyliczny i zawsze występuje po stronie niedowładu. Chory taki w pierwszym okresie choroby kieruje oczy i głowę w stronę „zdrową”, nie zdając sobie sprawy z tego upośledzenia. Nie zauważa także osób stojących po stronie niedowładu. Jednooczna ślepota wynika z uszkodzenia nerwu wzrokowego lub siatkówki.
6. ZABURZENIA MOWY
Częstym objawem pojawiającym się przy uszkodzeniu lewej lub prawej półkuli mózgu, zależnie od tego, która jest dominująca, jest afazja. Dużo częściej jest to lewa półkula, niż prawa. Afazja jest to zaburzenie mowy. W afazji głos nie jest zmieniony, natomiast zaburzone jest tworzenie, rozumienie i wypowiadanie słów, zdań i myśli.
Występują dwa rodzaje afazji: Afazja ruchowa pojawia się niemożność mówienia przy zachowanej zdolności rozumienia mowy. Pacjent taki może mówić, ale bardzo lakonicznie. Mowa jest zniekształcona, utrudniona, a słowa są wypowiadane monosylabami. Afazja ruchowa jest świadectwem uszkodzenia płata czołowego.
Afazja czuciowa - pacjent może mówić. Słowa są wypowiadane bez sensu lub zniekształcane. Chory nie rozumie znaczenia tych słów, nie potrafi wyrazić swoich myśli. Pacjent odpowiada nie adekwatnie do zadanego pytania czy sytuacji. Zdania budowane są niegramatycznie i często powtarzane bez potrzeby. Bywa często, że zaburzenia mowy mają zarówno cechy afazji ruchowej jak i czuciowej. Jest to afazja mieszana.
Afazji zazwyczaj towarzyszy: niemożność czytania (aleksja), niemożność liczenia (akalkulia) i utrata zdolności pisania (agrafia).
7. ZABURZENIA INNYCH WYŻSZYCH CZYNNOŚCI NERWOWYCH
Z powodu uszkodzenia ogniskowego półkuli mózgowej w udarze dochodzi do różnych objawów, m. in. do zaburzeń czynności ośrodków mózgowych, które są odpowiedzialne za wyższe czynności nerwowe, zwłaszcza czynności poznawcze. Polegają one na zaburzeniach rozpoznawania różnych bodźców dotykowych, bólowych, przestrzennych, rozpoznawania kształtu i wagi przedmiotu, własnego ciała, strony zdrowej czy porażonej. Są to zaburzenia zwane agnozją. Innym objawem może być apraksja, polegająca na utracie zdolności wykonywania czynności w życiu codziennym, tj. ubieranie, mycie, jedzenie itp.
Pojawiającym się zespołem, który może wystąpić w udarze mózgu jest zespół „połowiczego zaniedbywania”. Taki pacjent nie dostrzega swojej jednej połowy ciała i otoczenia. Nie reaguje on lub reakcja jest słaba na wszystko co się dzieje w polu widzenia po stronie przeciwnej do ogniska mózgowego. Zespół ten ma miejsce częściej w uszkodzeniach prawej niż lewej półkuli mózgu.
8. ZESPÓŁ ODPYCHANIA
U niektórych pacjentów z niedowładem połowiczym występuje niezwykłe zjawisko, polegające na odpychaniu się zdrowymi kończynami w kierunku porażonej strony ciała. W większości przypadków chorzy już po kilku dniach po udarze mózgu, mogą na tyle kontrolować swoja postawę, że potrafią stabilnie siedzieć, mimo trudności z utrzymaniem równowagi. Natomiast pacjenci z zespołem...
natadominik