FIZJOTERAPIA KLINICZNA W PEDIATRII.doc

Prezentacja 1: AMPUTACJE U DZIECI

Amputacje:

·         Wrodzone

·         Nabyte

·         Nagłe

·         Planowe

·         Naczyniowe

·         Nienaczyniowe (nowotwory, pourazowe, deformacje wrodzone, przewlekłe zapalenia np. żył)

Amputacja stanowi punkt wyjściowy w zintegrowanym procesie rehabilitacji pacjentów, dlatego ważne jest:

1. Właściwe ustawienie kikuta, odpowiadającego wymogom dalszego procesu usprawniania
2. Właściwe przygotowanie organizmu oraz kikuta do zaprotegowania przez odpowiednią opiekę pielęgnacyjną i ćwiczenia
3. Zaopatrzenie pacjenta w odpowiednią protezę

Amputacja to nie tylko odjęcie kończyny, ale także wytworzenie nowego narządu, który łącznie z protezą przy pełnej rehabilitacji…

W tym celu należy:

a)      Wybrać odpowiedni poziom amputacji

b)      Właściwie ukształtować kikut

c)       Właściwie zaopatrzyć kończynę chirurgicznie

d)      Należy przygotować kikut do zaopatrzenia

Kikut ma przypominać stożek!

Poziom amputacji – decyduje o nim stan ogólne pacjenta i miejscowy kończyny, a także przyczyna amputacji (naczyniowa czy nienaczyniowa)

W zależności od stanu – 4 poziomy:

1)      Paluch i palce

2)      Staw skokowy

3)      Bliższa 1/3 część goleni

4)      Udo

·         Wyłuszczenie na poziomie kolana stosowane są raczej w nienaczyniowych amputacjach

STOPA

Wyłuszczenie przez staw Lisfrancea (stępowo-śródstopny), staw między kk klinowatymi i k sześcienną a kk I-VI śródstopia

·         Kikut taki ma tendencję do ustawienia końsko-szpotawego.

·         Wymaga specjalnego zaopatrzenia ortopedycznego: silikonowa stopa lub orteza z włókna węglowego.

·         Umożliwia też chodzenia bez zaprotezowania

Wyłuszczenie w stawie Choparta (staw poprzeczny stępu)

·         Kikut tez z reguły ulega zniekształceniu końsko-szpotawemu.

·         Dale liczne dolegliwości.

·         Trudny do zaopatrzenia ortopedycznego.

·         Uważany obecnie za kikut wadliwy (raczej się go już nie stosuje).

Amputacja wg Pirigowa

·         Odjęcie całej stopy z pozostawieniem części kości piętowej, którą przekłada się do końca piszczeli po usunięciu jej chrząstki stawowej.

·         Nierzadko wytwarza się w tym miejscu staw rzekomy.

·         Obecnie stosuje się wykonywanie amputacji wg Syme’a.

AMPUTACJA NA POZIOMIE GOLENI

·         A na tym poziomie jest kompromisem między wymogami mechanicznymi protezowania a wartością biologiczną kikuta.

·         Im dłuższy kikut tym silniejszy i tym większe dźwignie i tym samym lepsza kontrola protezy.

·         Jednak a na wysokości ½ goleni z powodu warunków ukrwienia wykazuje silne zaburzenia krążeniowe.

Proteza podudzia – amputacja wg Syme’a

·         Odjęcie całej stopy,  usunięcie powierzchni stawowej kości piszczelowej i obu kostek oraz pokrycie szczytu kikuta płatem skórno-mięśniowym spod pięty.

·         Kikut jest zdolny do pełnego obciążania z dobrym stanem krążenia i odzywiania.

·         Nieestetyczny wygląd.

·         Selektywne odjęcie kikuta na poziomie goleni:

·         Amputacja dokonana w obrębie 1/3 bliższej goleni

·         Idealny kikut powinien mieć  16-19 cm długości

KOLANO – wyłuszczanie daje możliwość zachowania chrząstki wzrostowej

·         Szczególnie wskazane u dzieci.

·         Kikut jest pogrubiały na końcu, mało elastyczny.

·         Zalecany też u osób starszych.

UDO – na tej wysokości nie ma problemu z krążeniem w związku z czym można wykonać amputację na dowolnym poziomie

·         Miejscem z wyboru jest amputacja na poziomie 7-8cm powyżej szczeliny stawu kolanowego.

·         Kikut udowy długości około 30cm. Mierzony od krętarza większego jest wystarczająco długi i silny, aby w pełni kontrolować protezę, a jednocześnie pozostaje wystarczająca przestrzeń na umiejscowienie nowoczesnego mechanizmu kolanowego oraz zachowania zawieszenia podciśnieniowego.

·         Kikuty nośne uda zdolne są do bezpośredniego obciążania.

Amputacja wg Gritti-Stokesa polega na odjęciu kończyny tuż nad kłykciem udowym oraz przyłożeniu rzepki. Koniec kikuta pokrywa się płatem skóry z przedniej powierzchni kolan.

Amputacja wg Callandera – lepsza od poprzedniej, różni się tym, że rzepkę usuwa się w całości, zachowując jej aparat ścięgnisto-powięziowy

BIODRO – wyłuszczenie w stawie biodrowym pozostawia ciężkie kalectwo i jest wykonywane w ostateczności

HEMIPELVECTOMIA –usunięcie całej kończyny przez talerz kości biodrowej z połową miednicy

Proteza kanadyjska – na tej wysokości i zawieszenie przez dolny tułów

USPRAWNIANIE CHORYCH PO AMPUTACJI KKD:

Powinno się rozpoczynać natychmiast po wykonaniu amputacji.

Kolejny etap to dopasowanie protezy tymczasowej.

Ćwiczenia w pierwszych dniach po a mają na celu:

·         Zapobieganie lub zmniejszanie przykurczu w stawach

·         Zwiększanie przepływu tętniczego, odpływu żylnego w kikucie

·         Wzmocnienie siły mięśniowej

·         Wyrobienie czucia powierzchownego, głębokiego, kinestetycznego (proprioceptywnego)

·         Wzmocnienie siły mięśniowej kończyny zdrowej

Realizacja programu usprawniania:

1)      Poinformowanie pacjenta nt. funkcji kikuta i protezy

2)      Dobór odpowiedniej protezy

3)      Nauka poruszania się  przy pomocy protezy

4)      Poprawa sprawności ogólnej i siły mięśniowej kończyny zdrowej i kikuta

Wyuczenie czynności życia codziennego.

Podczas usprawniania szczególną uwagę zwracamy na postawę ciała, trening równowagi i  chód w protezie tymczasowej.

W obrębie około 6 miesięcy należy nauczyć pacjenta posługiwać się protezą i poprawić sprawność ogólną.

Program ćwiczeń powinien być dostosowany do stanu ogólnego pacjenta.

Wczesny trening wzmacniający siłę mięśniową i wczesne chodzenie w protezie zapobiega powstawaniu zaników mięśni, poprawia czynność narządów wewnętrznych i prawidłowo…

Planowane odjęcie kończyny

Do planowego odjęcia kończyny należy przygotować pod względem fizjologicznym i psychicznym.

Jeśli stan pacjenta na to pozwala, to stosuje się ćwiczenia ogólnousprawniające.

Usprawnianie przed zaprotezowaniem

Wczesne usprawnianie (okres  10 dni po odjęciu kończyny)

·         Ćwiczenia oddechowe, siadanie do posiłków

·         Ćwiczenia stopniowanego wysiłku pozostałymi kończynami

·         Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem

Usprawnianie po wyjęciu szwów

·         Zabezpieczenie kikuta przed przykurczem

·         Utrzymywanie pełnej ruchomości w stawach (ćwiczenia czynne oporowe dopiero po 3 tygodniach)

·         Ustabilizowanie objętości kikuta

·         Wzmocnienie siły mięśniowej (ćw. Oporowe)

·         Wyrobienie czucia powierzchownego i głębokiego

·         Hartowanie kikuta

·         Zasady higieny i pielęgnacji kikuta

·         Dbałość o sprawność ogólną

·         Nauka chodzenia o kulach

Usprawnianie po zaprotezowaniu

·         Nauka zakładania protezy (protezy podudzia – w pozycji siedzącej i stojącej)

·         Nauka chodzenia w protezach, ćwiczenia równoważne w protezach początkowo w poręczach

·         Nauka chodu we wszystkich kierunkach: przód, tył, bok

·         Chodzenie po schodach (najlepiej od razu co drugi schodek)

Zasadniczy kształt kikuta nadaje chirurg, ale po amputacji objętość kikuta zmienia się  z powodu obrzęku pooperacyjnego, a następnie z powodu atrofii mięśniowej.

W celu ostatecznego ustabilizowania objętości wykonuje się bandażowanie.

Do bandażowania używa się elastycznej opaski, 12-25cm szerokości, 3x w ciągu dnia