Afazja u dzieci - objawy, typy, różnicowanie, przyczyny i rokowania
Uszkodzenie ośrodków mowy w mózgu człowieka dojrzałego powoduje często utratę mowy, czyli afazję. Uszkodzenie zaś okolic ważnych dla przyszłego rozwoju mowy u małego dziecka jest przyczyną zaburzeń rozwoju mowy. Nie można więc tego stanu nazwać afazją, bowiem nie można przecież utracić czegoś, czego się jeszcze nie posiada. Dlatego też w foniatrii ów stan zwykło się nazywać dysfazją, gdyż termin ten wskazuje na niepełną utratę funkcji mowy. Pojęcie afazji zostało więc zarezerwowane dla przypadków, w których uszkodzenie mowy następuje po okresie jej rozwoju. Terminem afazja dziecięca określa się pierwotne zaburzenia zachowania językowego wynikające z patologii mózgowej, które nie są rezultatem głuchoty, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń emocjonalnych. W neuropsychologii wymienia się dwie postacie kliniczne afazji dziecięcej:
1. afazja rozwojowa (określana też jako: dysfazja rozwojowa, afazja wrodzona) - są to specyficzne zaburzenia rozwoju mowy w wyniku wrodzonej, okołoporodowej lub występującej w pierwszych miesiącach życia dziecka patologii mózgowej; mowa dziecka nigdy nie rozwijała się normalnie; jednocześnie termin „specyfczne” oznacza, że zaburzenia mowy nie są wtórną konsekwencją innych zaburzeń wynikających z dysfunkcji mózgu;
2. afazja nabyta - to zaburzenia językowego rozwoju wywołane dysfunkcją mózgową nabytą najwcześniej w 2. r. ż. (i później). Dolna granica wieku dysfunkcji mózgowej została ustalona z praktycznego punktu widzenia. U dziecka 2-letniego zaczyna się rozwijać język; dziecko rozumie wypowiedzi innych osób i zaczyna formułować własne wypowiedzi. W ocenie afazji nabytej ważne jest stwierdzenie, że do momentu uszkodzenia mózgu, rozwój mowy dziecka przebiegał normalnie.
Objawy afazji wrodzonej
Można wydzielić przynajmniej dwie grupy zaburzeń, gdzie w pierwszej dominują objawy trudności w ekspresji werbalnej a zaburzenia rozumienia są mniejsze {są to zaburzenia ekspresyjno-receptywne), a w drugiej dominują zaburzenia rozumienia, zaś trudności w ekspresji są mniejsze (są to zaburzenia receptywno-ekspresyjne). Do zaburzeń ekspresyjno-receptywnych należą:
a. dyzartria, w której podstawowym zaburzeniem są trudności w kontroli ruchowej narządów artykulacyjnych;
b. niewyraźna artykulacja, w której podstawowym zaburzeniem są trudności w koordynacji i integracji ruchów narządów artykulacyjnych;
c. trudności w poszukiwaniu słów i błędy w budowie zdań.
W zaburzeniach receptywno-ekspresyjnych dominują trudności w percepcji słuchowej dźwięków werbalnych, prowadzące do zniekształcania wzorców wyrazów (typowymi błędami są parafazje głoskowe). W praktyce klinicznej wymienia się kilka rodzajów często obserwowanych zaburzeń, a należą do nich:
· Werbalna agnozja słuchowa. Podstawą zaburzeń są trudności w rozpoznawaniu dźwięków werbalnych. Obserwuje się głębokie zaburzenia rozumienia mowy, ale dziecko rozumie gesty i wykonuje instrukcje niewerbalne (np. pokaz). Mówienie jest zredukowane; dziecko nie wypowiada się spontanicznie, nie powtarza, w głębszej formie może wystąpić mutyzm afatyczny. Gdy objawy zaburzeń rozumienia są nieco mniejsze, dziecko może nauczyć się pisać i czytać, ale w ograniczonym stopniu (np. niemożliwe jest czytanie głośno);
· Dyspraksja werbalna. Charakterystycznymi objawami są mutyzm lub bardzo zredukowana ekspresja słowna przy zaburzeniach rozumienia nieznacznego stopnia. Obserwuje się przede wszystkim błędy artykulacyjne, ale także odpowiedzi monosylabami, urywane, niedokończone zdania.
· Błędy w programowaniu fonologicznym. Dosyć dobre rozumienie i możliwość wypowiadania długich tekstów przy prawidłowej intonacji i zachowaniu fraz (np. poprawny akcent kończący zdanie), ale poszczególne słowa wypowiedzi są mało czytelne lub nieczytelne. Czasami ta postać zaburzeń przypomina etap w rozwoju mowy dziecka (w wieku 2-2,5 roku), gdy zaczyna ono bawić się słowami, tworząc np. nowe wymyślone przez siebie wyrazy (na podstawie znanych mu wzorców fonologicznych), które są rozumiane przez najbliższe otoczenie, ale które są niezrozumiałe dla innych. Jeżeli etap ten utrzymuje się w 3, 4 roku życia a nawet później i takie przejawy dominują w mowie dziecka; można uznać, że są to objawy dysfazji rozwojowej typu zaburzeń programowania fonologicznego.
· Trudności w rozumieniu pełnych wypowiedzi. Mowa dziecka jest płynna, poprawna fonologicznie i syntaktycznie. Trudności dotyczą rozumienia pełnych wypowiedzi. Nie jest zaburzona pamięć i dziecko jest zdolne do powtarzania nawet długich zdań, których jednak nie rozumie i nie może ich wypowiedzieć spontanicznie.
· Trudności fonologiczno-syntaktyczne. Zaburzenia są podobne do objawów afazji Broca u dorosłych, ale w większym stopniu zaburzone jest rozumienie mowy. Ekspresja werbalna jest zredukowana, pojawiają się błędy artykulacyjne, parafazje i styl telegraficzny w budowie zdań. U dzieci zaburzone jest nazywanie, zaś w piśmie wymienione objawy są głębsze niż w mówieniu.
· Trudności leksykalno-syntaktyczne. Podstawowym objawem są zaburzenia nazywania i trudności w znajdowaniu potrzebnych słów. Ostatni objaw może być przyczyną trudności w formułowaniu zdań (występują parafazje lub tzw. zdania puste informacyjnie, z dużą liczbą wtrąceń itp.). Gramatycznie zdania są dość poprawne.
Objawy afazji nabytej
Najczęściej wymienia się następujące charakterystyczne cechy w afazji nabytej u dzieci:
1. częsta obecność autyzmu
2. rzadko spotykane parafazje i incydentalne przypadki żargon-afazji
3. pojawiające się z różną częstością zaburzenia czytania, pisania, trudności artykulacyjne, trudności w nazywaniu oraz zaburzenia rozumienia (A. Herzyk).
Podobieństwa i różnice w afazji u dzieci i dorosłych
Wielu badaczy - ze względu na kwestie diagnostyczne i terapeutyczne - interesuje problem różnic i podobieństw w przejawach afazji u dzieci i dorosłych. Najczęściej obserwowane różnice (potwierdzają to badania) dotyczą rodzaju objawów i możliwości powrotu funkcji mowy. Objawy afazji u dzieci mają charakter uogólniony i niespecyficzny z przewagą zaburzeń ekspresji językowej, rzadko występują wyselekcjonowane trudności w rozumieniu lub nazywaniu. Natomiast u dorosłych zaburzenia afatyczne mogą przybierać wybiórcze, specyficzne formy trudności językowych (np. parafazji). U dzieci remisja mowy następuje szybciej i pełniej niż u dorosłych (często w sposób spontaniczny), w przeciągu kilku tygodni lub miesięcy od zachorowania możliwy jest nawet zupełny powrót funkcji językowych, co niezwykle rzadko obserwuje się u dorosłych (w tym przypadku objawy mają charakter trwały). Afazja u dzieci może występować z podobną częstością po uszkodzeniach lewej i prawej półkuli, zaś u dorosłych obecność afazji po uszkodzeniu prawej półkuli jest rejestrowana bardzo rzadko - ok.35 % przypadków afazji u dzieci związanych jest z uszkodzeniami prawej półkuli w porównaniu z 1-3 % takich przypadków u dorosłych (za A. Herzyk). Różnice w przebiegu zaburzeń afatycznych u dzieci i dorosłych wyjaśnia się większą plastycznością i większymi możliwościami kompensacyjnymi mózgu jeszcze rozwijającego się. Czynności mowy w mózgu dziecka nie mają ustalonej lateralizacji oraz lokalizacji i dlatego uszkodzenia jednych obszarów mogą być regulowane przez inne nie uszkodzone. U dzieci nie ma również zdecydowanej dominacji półkuli lewej dla funkcji językowych, stąd zdarza się obecność afazji po uszkodzeniach prawej półkuli. Dane z badań wykazują również, że uszkodzenia lewej półkuli w wieku dwóch lat, mogą powodować trwałe zaburzenia językowe i po kilku latach od wystąpienia urazu mózgu obserwuje się u tych dzieci nieznacznego stopnia deficyty w rozumieniu mowy, trudności w formułowaniu zdań oraz trudności w zapamiętywaniu materiału werbalnego (jednakże u dzieci po uszkodzeniu prawej półkuli, o podobnym przebiegu schorzenia mózgowego nie stwierdza się takich objawów). Okazało się także, że zaburzenia afatyczne u dzieci nie mają wyłącznie charakteru ekspresyjnego, ale występują specyficzne trudności w rozumieniu, parafazje, a nawet przypadki żargonu afatycznego. Stwierdzono również, że mimo szybszego wycofywania się zaburzeń językowych, bardzo często pozostają trwałe trudności w wykonywaniu zadań wymagających umiejętności syntaktycznych i leksykalnych (dzieci nie potrafią ocenić, czy zdanie jest poprawne pod względem gramatycznym oraz wykonują gorzej test fluencji słownej). Jeżeli nawet dzieci rozwiązują dobrze testy językowe, to bardzo często mają trudności w uczeniu się. Obecnie proponuje się, by za międzynarodowymi klasyfikacjami przyjąć i stosować następujące terminy:
a. rozwojowa dysfazja, afazja - (typ ekspresyjny lub percepcyjno-ekspresyjny) oraz
b. nabyta dysfazja, afazja - (typ ekspresyjny lub/i percepcyjny) oraz ze względów praktycznych,
c. dysfazja, afazja typu dorosłych - (typ ekspresyjny lub/i percepcyjny),
d. „dysfazja, afazja dziecięca” warto stosować w celu odróżnienia jej od afazji dorosłych dla podkreślenia, iż chodzi o zjawiska występujące u dzieci.
W praktyce logopedycznej wszelkie przypadki, które można wiązać z...
grudzien33