Miejsce nowoczesnych dożylnych b-adrenolityków na oddziałach kardiologicznych.pdf

Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4, 204–208

F A R M A K O T E R A P I A C H O R Ó B U K Ł A D U K R Ą Ż E N I A

Redaktor działu: prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak

Miejsce nowoczesnych dożylnych b-adrenolityków

na oddziałach kardiologicznych

— zasady stosowania i wskazania dla esmololu

Krzysztof J. Filipiak 1 , Janina Stępińska 2 , Artur Mamcarz 3 , Grzegorz Opolski 1

1 I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej oraz Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

3 III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

We współczesnej farmakoterapii kardiologicznej nadal potrzebne są preparaty przeznaczone do podawania

w krótkotrwałym leczeniu tachykardii nadkomorowej — dożylne b -adrenolityki stosowane śród- i okołoope-

racyjnie, w celu szybkiego zwolnienia czynności komór u pacjentów z migotaniem lub trzepotaniem przed-

sionków oraz we wszystkich innych przypadkach wymagających zwolnienia czynności komór przez zasto-

sowanie preparatu o szybkim działaniu.

Prezentowany w niniejszym autorskim opracowaniu lek b -adrenolityczny — esmolol może być stosowany

w postaci dożylnej w przypadku tachykardii i nadciśnienia tętniczego podczas zabiegu operacyjnego, w przy-

padku niewyrównanej tachykardii zatokowej, w warunkach oddziału intensywnej opieki kardiologicznej.

Choroby Serca i Naczyń 2008, 5 (4), 204–208

Słowa kluczowe: dożylne beta-adrenolityki, esmolol, rekomendacje, nadkomorowe zaburzenia rytmu

kazuje istotnej wewnętrznej aktywności sympatykomi-

metycznej. Po podaniu dawki początkowej stężenie

w osoczu, w stanie równowagi dynamicznej, uzyskuje się

w ciągu pół godziny. Działanie lecznicze następuje jed-

nak wcześniej niż ustabilizowanie się stężenia w osoczu.

Pełne ustąpienie objawów b-blokady obserwuje się na

ogół 18–30 minut po podaniu leku, a w czasie 20–30 mi-

nut po zakończeniu wlewu na ogół już nie można wykryć

stężeń esmololu we krwi.

Lek wywołuje, typowe dla b-adrenolityków, działania

hemodynamiczne i elektrofizjologiczne:

•

WPROWADZENIE — CEL OPRACOWANIA

Celem niniejszego opracowania jest zarówno przedsta-

wienie polskim lekarzom właściwości esmololu i jego po-

tencjalnego miejsca w armamentarium farmakologicznym

oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej, oddziałów

pooperacyjnych, pracowni hemodynamicznych, jak i do-

starczenie merytorycznych argumentów twórcom recep-

tariuszy szpitalnych na rzecz szerszego wprowadzenia

tego leku do codziennej praktyki.

ELEMENTY FARMAKOLOGII KLINICZNEJ ESMOLOLU

Esmolol (grupa farmakoterapeutyczna wg kodu ATC

C07AB09) jest kardioselektywnym b-adrenolitykiem po-

dawanym pozajelitowo. W dawkach leczniczych nie wy-

zwalnia czynność serca;

•

wydłuża czas refrakcji w węźle zatokowo-przedsion-

kowym;

•

spowalnia przewodzenie przedsionkowo-komorowe;

•

wydłuża odstęp przedsionkowo-komorowy;

•

przedłuża czynnościowy okres refrakcji przedsionków

i komór;

Adres do korespondencji:

dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, prof. WUM

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Centralny Szpital Kliniczny

ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa

e-mail: kjfilip@wum.edu.pl

•

działa ujemnie inotropowo;

•

obniża ciśnienie tętnicze.

204

www.chsin.viamedica.pl

Krzysztof J. Filipiak i wsp., Miejsce nowoczesnych dożylnych b -adrenolityków na oddziałach kardiologicznych

Nietypowa i bardzo interesująca charakterystyka far-

makologiczna esmololu na tle innych b-adrenolityków

wiąże się z krótkim czasem jego działania. Okres półtrwa-

nia w fazie dystrybucji wynosi zaledwie 2 minuty, a okres

półtrwania w fazie eliminacji to około 9 minut po podaniu

dożylnym (różnice indywidualne: 4–16 minut). Objętość

dystrybucji leku wynosi 3,4 l/kg mc.

Esmolol jest metabolizowany przez esterazy do kwa-

śnych metabolitów i metanolu. Stężenia metanolu miesz-

czą się w granicach endogennych stężeń tej substancji

w organizmie. Metabolizm odbywa się przez hydrolizę

grup estrowych w erytrocytach i (lub) w tkance. Metabo-

lizm esmololu nie zależy od dawki w zakresie 50–300 µg/

/kg mc./min. Wiązanie z białkami osocza wynosi 55%. Lek

jest wydalany przez nerki — częściowo w postaci niezmie-

nionej (< 2% podanej dawki), częściowo w postaci kwa-

śnego metabolitu, który nie wykazuje istotnego działania

blokującego receptory b.

we służące dobraniu odpowiedniej ilości roztworu leku do

planowanego sposobu podawania oraz masy ciała pacjen-

ta. Otwarty produkt leczniczy zachowuje stabilność fizy-

kochemiczną przez 24 godziny w temperaturze 2–8 °C. Lek

można przechowywać w temperaturze pokojowej nie-

przekraczającej 25 °C.

Nieco odmiennie stosuje się esmolol w okresie około-

operacyjnym. Podczas znieczulenia, w celu kontroli tachy-

arytmii i (lub) nadciśnienia tętniczego, rekomenduje się

podanie w ciągu 15–30 sekund 80 mg leku we wstrzyknię-

ciu, a następnie 150 µg/kg mc./min we wlewie. Szybkość

wlewu należy dostosować do potrzeb, maksymalnie do

300 µg/kg mc./min. Po wybudzeniu ze znieczulenia nale-

ży podawać go we wlewie 500 µg/kg mc./min w ciągu 4 mi-

nut, a następnie 300 µg/kg mc./min we wlewie. W fazie po-

operacyjnej, gdy jest dość czasu na dostosowanie dawki,

lek należy podać w ciągu minuty, przed każdym zwiększe-

niem dawki, 500 µg/kg mc./min, aby uzyskać szybki począ-

tek działania. Należy podawać dawki 50, 100, 150, 200, 250

i 300 µg/kg mc./min przez 4 minuty, aż do osiągnięcia po-

żądanego działania. W zależności od stanu pacjenta wlew

można przerwać w dowolnym momencie, a w razie po-

trzeby rozpocząć go ponownie, stosując mniejszą dawkę,

jeżeli częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze powróciły do

zadowalającego stanu.

Warto podkreślić, że u wszystkich leczonych esmolo-

lem należy ciągle monitorować ciśnienie tętnicze oraz za-

pis EKG, dlatego lek ten jest przeznaczony dla oddziałów

intensywnej opieki medycznej. Zarówno z uwagi na moż-

liwość podrażnienia żył, jak i wynaczynienia roztworu,

należy unikać podawania leku w stężeniach większych niż

10 mg/ml i podawania wlewów do małych żył oraz przez

igły motylkowe. W razie wystąpienia odczynu miejscowe-

go trzeba znaleźć inne miejsce podania.

Lek nie wymaga modyfikacji dawki u osób w podeszłym

wieku. W przypadku niewydolności nerek należy, z jednej

strony, zachować ostrożność, pamiętając, że kwaśny meta-

bolit esmololu jest wydalany znacznie wolniej u osób z dys-

funkcją wydzielniczą nerek. Z drugiej jednak strony, kwa-

śny metabolit leku ma zaniedbywalnie małą aktywność

b-adrenolityczną. Niewydolność wątroby nie wpływa na

dawkowanie leku.

Przeciwwskazania do dożylnego podawania esmololu

są typowe, jak dla innych b-adrenolityków (m.in.: ciężka

bradykardia, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-

komorowego niezabezpieczone stymulatorem, wstrząs kar-

diogenny, ciężkie niedociśnienie tętniczne, niewyrówna-

DANE DOTYCZĄCE LEKU I ZASAD JEGO STOSOWANIA

W PRAKTYCE

Chlorowodorek esmololu (Esmocard®) jest dostępny

w Polsce zarówno w postaci roztworu do iniekcji (Esmo-

card® 100 mg/10 ml), jak i koncentratu do przygotowywa-

nia roztworu do iniekcji (Esmocard® 2500 mg/10 ml). Ten

drugi produkt wymaga rozcieńczenia przed użyciem.

W przypadkach częstoskurczów nadkomorowych, migo-

tania/trzepotania przedsionków i tachykardii zatokowej naj-

częściej rekomenduje się stosowanie leku w 5-minutowym

schemacie: dawka nasycająca wynosząca 500 µg/kg mc./min,

podawana w ciągu minuty, następnie trwający 4 minuty

wlew dawki podtrzymującej 50 µg/kg mc./min (wlew pod-

trzymujący). Jeżeli reakcja nie jest zadowalająca, należy po-

wtarzać 5-minutowy schemat, aż do uzyskania pożądanego

działania terapeutycznego. W kolejnych, powtarzanych wle-

wach można rozważyć stopniowe zwiększanie dawki pod-

trzymującej, odpowiednio do 100 lub 150, lub 200 µg/kg mc./

/min w 4-minutowych wlewach.

Analogicznie, w sytuacji osiągnięcia pożądanej często-

ści rytmu serca lub w sytuacji obniżenia ciśnienia tętnicze-

go, można zmniejszać intensywność 4-minutowego wle-

wu podtrzymującego o 25 lub 50 µg/kg mc./min. W przy-

padku wystąpienia działań niepożądanych można zmniej-

szyć dawkę lub przerwać podawanie esmololu. Farmako-

logiczne działania niepożądane leku powinny ustąpić

w ciągu 18–30 minut [1]. Do charakterystyki leku dostęp-

nego w Polsce dołączone są wygodne tabele przeliczniko-

205

www.chsin.viamedica.pl

Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4

na niewydolność serca, nadciśnienie płucne, ostry napad

astmy, kwasica metaboliczna) i nie wymagają szerszego

omówienia, podobnie jak sytuacje, w których lek można

podawać, ale wymaga to znacznej ostrożności (m.in.: pa-

cjenci z hipoglikemią, niewydolnością serca, astmą oskrze-

lową w wywiadzie, łuszczycą, zaburzeniami krążenia ob-

wodowego). Działania niepożądane nie różnią się od ob-

serwowanych w przypadku stosowania innych b-adreno-

lityków. Jako jedyne działania niepożądane, występujące

z częstością większą lub równą 1%, wymienia się tylko nie-

dociśnienie tętnicze i nadmierne pocenie się. Bardzo rzad-

ko mogą wystąpić, analogicznie jak w przypadku innych

b-adrenolityków, groźne powikłania, takie jak asystolia

i zahamowanie zatokowe.

Interakcje leku dotyczą potencjalnie wszystkich innych

leków — zarówno zwalniających częstość rytmu serca, jak

i obniżających ciśnienie tętnicze. Jednoczesne stosowanie

esmololu, zarówno z lekami przeciwarytmicznymi klasy I

(dizopyramid, chinidyna), jak i z amiodaronem, może wy-

dłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego,

a także powodować ujemne działanie inotropowe.

Nie zaleca się stosowania leku podczas ciąży, chociaż

dostępne dane nie wystarczają, by określić możliwości

potencjalnie szkodliwego wpływu leku na płód. Nie zale-

ca się stosowania w trakcie laktacji, ale nie wiadomo, czy

lek przenika do mleka matki.

Opisywano przypadki nieumyślnego przedawkowa-

nia esmololu. Dawki bardzo duże, podane w krótkotrwa-

łym bolusie, w zakresie od 625 mg do 2,5 g (12,5–50 mg/

/kg mc.), mogą być śmiertelne. W razie przedawkowania

należy natychmiast przerwać podawanie leku i podjąć nie-

zbędne leczenie. Ze względu na krótki okres półtrwania

w fazie eliminacji esmololu (ok. 9 min) lek można jednak

uznać za bezpieczny środek dożylny. Postępowanie

w przypadku zatrucia, jeżeli konieczne, jest objawowe

(atropina, b 2 -sympatykomimetyki, ewentualnie krótko-

trwała elektrostymulacja).

DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA KLINICZNE

DOTYCZĄCE ESMOLOLU

Esmolol wzbudzał zainteresowanie klinicystów już

w połowie lat 80. ubiegłego wieku, gdy opisywany był jako

pierwszy, ultrakrótkodziałający, kardioselektywny b-ad-

renolityk przeznaczony do podawania dożylnego [2]. Już

wtedy dostrzeżono w nim b-adrenolityk z wyboru do sto-

sowania w krótkotrwałej terapii krytycznie chorych na

oddziałach intensywnej opieki (nie tylko kardiologicznej)

[3]. Monografia podsumowująca zarówno jego działanie

farmakodynamiczne, jak i pierwsze doświadczenia kli-

niczne ukazała się w 1995 roku [4]. Wśród stanów klinicz-

nych, w których z powodzeniem podawano ten lek, wy-

mieniono osiem sytuacji klinicznych, omówionych w ta-

beli 1.

MIEJSCE ESMOLOLU W OBOWIĄZUJĄCYCH

STANDARDACH EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA

KARDIOLOGICZNEGO

W opublikowanych przez europejskie i amerykańskie

towarzystwa kardiologiczne ( American College of Cardiolo-

gy/American Heart Association/European Society of Cardiology

Tabela 1. Sytuacje kliniczne, w których stosowano esmolol dożylnie ( i.v. ) wraz z opisywanym sposobem daw-

kowania; zmodyfikowano na podstawie [4]

Sytuacja kliniczna — potencjalne wskazania

Efektywna dawka esmololu

Ewentualna kontynuacja terapii

do stosowania esmololu i.v.

w bolusie [mg]

esmololem w postaci wlewu

Tachykardia odruchowa związana

100–200 mg (1,5 mg/kg mc.)

–

z intubacją dotchawiczą

Pacjenci w trakcie kardiochirurgicznej

80 mg (1 mg/kg mc.)

12 mg/min (150 µg/kg mc./min)

rewaskularyzacji wieńcowej

Nadciśnienie tętnicze w fazie pooperacyjnej

40 mg/min przez 4 minuty

150–300 µg/kg mc./min

(operacje kardiochirurgiczne

oraz neurochirurgiczne)

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

500 µg/kg mc./min przez minutę

100 (50–300) µg/kg mc./min

Migotanie/trzepotanie przedsionków

10–20 mg

2–16 mg/min przez 30 minut

Świeży zawał serca

500 µg/kg mc./min przez 30–60 s

50–300 µg/kg mc./min przez 48 h

Zaostrzenie niewydolności serca

10–20 mg

2–16 mg/min

u osób z chorobą wieńcową

Objawy niestabilnej dławicy piersiowej

10–20 mg

8–300 mg/min

206

www.chsin.viamedica.pl

Krzysztof J. Filipiak i wsp., Miejsce nowoczesnych dożylnych b -adrenolityków na oddziałach kardiologicznych

[ACC/AHA/ESC]) w 2006 roku zaleceniach postępowania

w migotaniu przedsionków wymieniono esmolol, obok

propranololu, metoprololu i atenololu, jako b-adrenolityk

w dożylnej postaci do podawania w celu kontroli często-

ści akcji komór [5]. Stwierdzono, że podanie dożylnego

esmololu, w sytuacji pooperacyjnej (operacje pozaserco-

we) wiązało się z szybszą konwersją do rytmu zatokowe-

go niż w przypadku podawania diltiazemu, chociaż

w perspektywie kilkugodzinnej odsetek osób z rytmem za-

tokowym w obu grupach był podobny [6]. W dalszej czę-

ści zaleceń pada stwierdzenie, że esmolol prawdopodob-

nie wykazuje łagodne działanie przywracające rytm za-

tokowy po podaniu dożylnym w napadzie migotania

przedsionków, ale nie zostało to zweryfikowane w prawi-

dłowo zaplanowanym badaniu porównawczym z uży-

ciem placebo [7].

W szczegółowych zaleceniach, dotyczących dawkowa-

nia dożylnych b-adrenolityków w sytuacji „ostrej” (ang.

acute setting ), w celu kontroli częstości akcji komór, poja-

wiają się już tylko trzy b-adrenolityki (tab. 2).

W 2004 roku ukazał się pierwszy europejski konsensus

na temat miejsca i znaczenia leków b-adrenolitycznych

w praktyce klinicznej [8]. W tym dokumencie, sygnowanym

przez grupę roboczą Europejskiego Towarzystwa Kardio-

logicznego, podkreśla się po raz kolejny, że esmolol jest je-

dynym, krótkodziałającym b-adrenolitykiem dożylnym

dostępnym obecnie komercyjnie na rynku na kontynencie

europejskim. Również polscy eksperci zwracają uwagę na

unikatową charakterystykę farmakologiczną tego leku [9].

W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-

gicznego, dotyczących rozwarstwienia aorty, esmolol —

obok dożylnego propranololu, metoprololu lub labetalo-

lu — jest rekomendowany do stosowania w celu obniże-

nia ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych (klasa zale-

ceń I, poziom wiarygodności C) [10].

PODSUMOWANIE STANOWISKA AUTORÓW

Leki b-adrenolityczne nadal stanowią ważny element

farmakoterapii pacjentów leczonych na oddziałach inten-

sywnej opieki kardiologicznej. Jednak długi okres półtrwa-

nia większości preparatów ogranicza ich zastosowanie w tej

populacji chorych, a wyniki ostatnich badań nad podawa-

niem dożylnym b-adrenolityków (metoprolol w świeżym

zawale serca — badanie COMMIT) nasuwają wątpliwości

co do korzyści z ich stosowania w tej formie. Uwag tych nie

można jednak przełożyć na ultrakrótkodziałający b-adreno-

lityk — esmolol. Spośród b-adrenolityków dożylnych, wy-

mienianych w obowiązujących standardach postępowania

(esmolol, metoprolol, propranolol), wydaje się on optymal-

nym i najbezpieczniejszym wyborem. Dostępne dane suge-

rują, że z uwagi na jego bardzo krótki okres półtrwania może

być stosowany nawet u osób ze względnymi przeciwwska-

zaniami do stosowania b-adrenolityków, także u pacjentów

z ostrymi zespołami wieńcowymi, jeżeli konieczne jest zwol-

nienie częstości rytmu serca [11–15]. Powinien on być sto-

sowanym rutynowo elementem armamentarium farmako-

logicznego oddziałów intensywnej terapii, w tym zwłasz-

cza oddziałów intensywnej terapii kardiologicznej i kardio-

chirurgicznej, a także pracowni hemodynamicznych i elek-

trofizjologicznych.

Najnowsze doniesienia wskazują na potencjalną rolę

tego leku w szybkim zwolnieniu częstości rytmu serca

i przygotowaniu pacjentów do badania metodą wielorzę-

dowej tomografii komputerowej [16]. Autorzy postulują

szersze i częstsze stosowanie esmololu w Polsce.

DEKLARACJA KONFLIKTU INTERESÓW

AUTORÓW OPRACOWANIA

Autorzy opracowania nie pobierali wynagrodzenia za

przygotowanie niniejszego manuskryptu. Nie byli i nie są

powiązani żadną zależnością finansową z podmiotem

Tabela 2. Zasady dawkowania trzech dożylnych ( i.v. )

b -adrenolityków, w celu kontroli częstości akcji komór w migo-

taniu przedsionków, w warunkach intensywnej opieki — zalecenia American College of Cardio-logy/American Heart

Association/European Society of Cardiology z 2006 roku

Zalecany

Klasa zaleceń

Dawka nasycająca

Początek

Dawka

b -adrenolityk

(I klasa = najwyższa

działania

podtrzymująca

klasa zaleceń)

esmolol i.v.

500 µg/kg mc./min

5 min

60–200 µg/kg mc./min

w ciągu jednej minuty

metoprolol i.v.

2,5–5 mg przez 2 minuty,

5 min

Nie

maks. 3 dawki

propranolol i.v.

0,15 mg/kg mc.

5 min

Nie

207

www.chsin.viamedica.pl

Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4

odpowiedzialnym za dystrybucję leku w Polsce — firmą

Orpha-Devel Handel und Vertriebs GmbH. Niniejszy kon-

sensus powstał w wyniku przedyskutowania i spisania

wniosków z dyskusji panelowej dotyczącej prezentowa-

nego zagadnienia, zorganizowanej i moderowanej przez

niezależny podmiot. Spisania dyskusji i nadania mu for-

my artykułu podjął się pierwszy autor opracowania.

Profesor Krzysztof J. Filipiak zgłasza potencjalny kon-

flikt interesów — jest Przewodniczącym Komitetu Tera-

peutycznego Centralnego Szpitala Klinicznego Warszaw-

skiego Uniwersytetu Medycznego, współautorem recep-

tariusza obowiązującego w tym szpitalu.

PIŚMIENNICTWO

Filipiak K.J., Opolski G. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne. W: Szcze-

pańska-Sadowska E., Rużyłło W., Januszewicz W., Januszewicz A. (red.). Czyn-

niki neurogenne w patogenezie, diagnostyce i leczeniu chorób układu sercowo-

-naczyniowego [w druku].

Esmocard. Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL). Podmiot odpowie-

dzialny: Orpha-Devel Handel und Vertriebs GmbH. Polska 2008.

Lowenthal D.T., Porter S., Saris S.D. i wsp. Clinical pharmacology, pharma-

codydnamics and interactions with esmolol. Am. J. Cardiol. 1985; 56: 14F–

–18F.

10.

Erbel R., Alfonso F., Boileau C. i wsp. Diagnosis and management of aortic dis-

section. Eur. Heart J. 2001; 22: 1642–1681.

11.

Kirshenbaum J.M., Kloner R.F., McGowan N., Antman E.M. Use of an ultrashort-

-acting beta-receptor blocker (esmolol) in patients with acute myocardial ischemia

and relative contraindications to beta-blockade therapy. JACC 1988; 12: 733–780.

Zarolinski J., Borgman R.J., O’Donnell J.P. i wsp. Ultra-short acting beta-bloc-

kers: a proposal for the treatment of the critically ill patient. Life Sci. 1982; 31: 899–

–907.

12.

Kirshenbaum J.M., Kloner R.A., Antman E.M., Braunwald E. Use of an ultra-short acting

beta-blocker in patients with acute myocardial ischemia. Circulation 1985; 72: 873–880.

Wiest D. Esmolol — a review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic cha-

racteristics. Clin. Pharmacokinet. 1995; 28: 190–202.

13.

Hohnloser S.H., Meinertz T., Klingernheben T. i wsp. Usefulness of esmolol in

unstable angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1991; 67: 1319–1323.

Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. i wsp. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines

for the management of patients with atrial fibrillation. Europace 2006; 8: 651–

–745.

14.

Mooss A.N., Hilleman D.E., Mohiuddin S.M., Hunter C.B. Safety of esmolol in patients

with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy who had relative

contraindications to beta-blocker therapy. Ann. Pharmacother. 1994; 28: 701–703.

Balser J.R., Martinem E.A., Winters B.D. i wsp. Beta-adrenergic blockade acce-

lerates conversion of postoperative supraventricular tachyarrhythmias. Anesthe-

siology 1998; 89: 388–409.

15.

Labovitz A.J., Barth C., Castello R. i wsp. Attenuation of myocardial ischemia du-

ring coronary occlusion by ultrashort-acting beta adrenergic blockade. Am. Heart

J. 1991; 121: 1347–1352.

Platia E.V., Michelson E.L., Porterfield J.K. i wsp. Esmolol versus verapamil in the acute

treatment of atrial fibrillation or atrial flatter. Am. J. Cardiol. 1989; 63: 925–929.

16.

Degertekin M., Gemici G., Kaya Z. i wsp. Safety and efficacy of patient prepara-

tion with intravenous esmolol before 64-slice computed tomography coronary

angiography. Coron. Artery Dis. 2008; 19: 33–36.

Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J. i wsp. Expert consensus document

on beta-adrenergic receptor blockers. Eur. Heart J. 2004; 25: 1341–1362.

208

www.chsin.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: