Nietypowe bóle głowy.pdf

ISSN 1734–5251

Pułapki i rafy w codziennej

praktyce neurologa:

nietypowe bóle głowy

Antoni Prusiński

Katedra i Klinika Neurologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Antoni Prusiński

STRESZCZENIE

Mianem „nietypowych bólów głowy” można określić te przypadki, w

których pojedyncze objawy, przebieg choroby lub całość obrazu kli-

nicznego są odmienne niż w dobrze znanych i najczęściej spotyka-

nych bólach typowych, takich jak: migrena, ból napięciowy lub kla-

sterowy.

W artykule przedstawiono nietypowe objawy w najważniejszych ze-

społach bólowych głowy, a także odmienne reakcje na uznane metody

leczenia oraz wiele nowo opisanych zespołów, których znajomość jest

niedostateczna wśród specjalistów, na przykład monetowy ból głowy,

śródsenny ból głowy, ból bloczkowy, lotniczy i sercowy oraz inne.

Słowo kluczowe: bóle głowy, migrena, klasterowy ból głowy,

hemikrania ciągła, sercowy ból głowy

dem klinicznym są odmienne od najczęściej spo-

tykanych. Odpowiednim przykładem jest niety-

powy ból twarzy (ang. atypical facial pain ) — obec-

nie zwany „idiopatycznym przewlekłym bólem

twarzy” — który cechuje się odmiennym obrazem

niż nerwoból trójdzielny, ból zębów, zatok i sta-

wu żuchwowego oraz ból klasterowy — ujmowa-

ne jako typowe. Można też przyjąć, że nietypowy

ból głowy przejawia się inaczej niż najczęstsze

bóle uwidocznione w aktualnej klasyfikacji bólów

głowy [1].

Bóle głowy są bardzo częstą dolegliwością, z którą

każdy z Czytelników się styka, praktycznie rzecz

biorąc, codziennie. U większości pacjentów wystę-

pują bóle typowe, tym bardziej więc wszelkie nie-

typowości w tym zakresie stanowią zwykle poważ-

ne wyzwanie i sprawiają wiele trudności w diag-

nostyce i leczeniu.

Rozważając to dokładniej, autor doszedł do

wniosku, że określenia „nietypowy” w odniesieniu

do zagadnień klinicznych można użyć w kilku róż-

nych sytuacjach, wobec czego dalsza treść artyku-

łu obejmuje następujące problemy:

• nietypowe objawy w przebiegu znanych i do-

brze określonych chorób lub zespołów bólów

głowy, takich jak migrena lub ból klasterowy;

• nietypowe reakcje na uznane metody leczenia

z uwzględnieniem oporności terapeutycznej;

• niektóre nowo opisane bóle głowy, mało jeszcze

poznane, których obraz kliniczny nie jest jesz-

cze w pełni przyswojony przez środowisko le-

karskie.

Wprowadzenie

Należy zacząć od definicji pojęcia „nietypowy

ból głowy”. W Słowniku języka polskiego (pod red.

M. Szymczaka, PWN, Warszawa 1982) znajduje

się następujące wyjaśnienie przymiotnika ‘niety-

powy’: „niemający cech typowych, odmienny od

przyjętego szablonu, rzadko występujący, inny niż

zwykle”. Odnosząc to do bólów głowy, można

stwierdzić, że chodzi o takie bóle, które pod wzglę-

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Antoni Prusiński

Katedra i Klinika Neurologii

Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego

Szpital Kliniczny

ul. Kopcińskiego 22, 90–153 Łódź

tel.: 0 42 677 66 78, faks: 0 42 678 68 33

Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 254–261

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

254

www.ppn.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Antoni Prusiński, Nietypowe bóle głowy

Jest oczywiste, że tak przedstawiona problema-

tyka może wymagać obszernych relacji, co nie jest

możliwe w jednym artykule. Dlatego poniżej opis

każdego z tych problemów poparto wybranymi

przykładami.

żej 25 kg/m 2 . Bigal i Lipton [4] przeprowadzili ba-

dania u ponad 30 tys. pacjentów z bólami głowy

i wykazali, że skłonność do transformacji migreny

w codzienny ból głowy jest 2-krotnie większa u pac-

jentów otyłych niż u chorych z migreną i prawi-

dłowym BMI. Zjawisko to autorzy wiążą ze zna-

miennymi dla otyłości zmianami w zakresie róż-

nych neurotransmiterów, takich jak peptyd zwią-

zany z genem kalcytoniny (GRP, calcitonine gene

related peptide ) i oreksyna, oraz uwalnianych przez

adipocyty cytokin prozapalnych [4].

Spośród innych spostrzeżeń dotyczących niety-

powości w migrenie wypada wymienić występo-

wanie w czasie jej napadu zaburzeń trójdzielno-

autonomicznych, znamiennych na przykład dla

klasterowego bólu głowy. Autor zna takie przypadki

z własnego doświadczenia, ponieważ konsultował

pacjentów z typową poza tym migreną, u których

rozpoznano ból klasterowy ze względu na łzawie-

nie lub zaczerwienienie oka. Obermann i wsp. [5],

z Kliniki prof. Diennera w Essen, analizowali w tym

zakresie dużą grupę przypadków i stwierdzili, że

jednostronne objawy trójdzielno-autonomiczne

występują u około 23% pacjentów z migreną, na

co dotąd nie zwracano uwagi.

Wszystko, co powiedziano wyżej, a także inne

jeszcze nietypowości (np. bóle karku lub okolicy

zatok obocznych nosa) skłaniają takich znawców

migreny, jak Dodick, Mathew czy Silberstein, do

wprowadzenia terminu non-traditional migraine

dla tych wszystkich przypadków, w których wystę-

pują nietypowe objawy [6].

Tak zwana migrena siatkówkowa stanowi rzadką

postać bólów głowy (kod 1.4.), w której dochodzi

do jednoocznych zaburzeń wzroku (przeciwnie niż

w migrenie z aurą, w której zaburzenia są obuocz-

ne), ze ślepotą włącznie. Za cechę znamienną uwa-

ża się całkowitą odwracalność (w ciągu minut, go-

dzin lub dni) objawów wzrokowych. Opisano jed-

nak wiele przypadków, w których objawy utrzy-

mywały się bardzo długo lub występowały trwałe

zaburzenia wzroku [7].

Klasterowy ból głowy to dokładnie określona

jednostka chorobowa, której rozpoznanie jest łatwe,

pod warunkiem że pamięta się o tej możliwości

i dokładnie zbiera, niezwykle typowy dla niej, wy-

wiad. Jak wiadomo, istota choroby polega na wy-

stępowaniu znamiennych napadów bardzo silne-

go, prawie zawsze jednostronnego, bólu głowy,

głównie w otoczeniu oczodołu, utrzymującego się

od kilkunastu minut do 3 godzin i powtarzającego

się w ciągu doby, głównie w nocy, z charaktery-

stycznym grupowaniem napadu (klaster) w ciągu

Nietypowe objawy w przebiegu dobrze znanych

jednostek i zespołów bólów głowy

Migrena, której pierwsze opisy, do dziś aktual-

ne, pochodzą ze starożytności, jest chyba najlepiej

poznaną postacią bólu głowy, a typowo przebiega-

jące przypadki nie budzą większych wątpliwości.

Tymczasem, w miarę rozwoju badań nad migreną,

w licznych ośrodkach na świecie pojawiło się wie-

le faktów, które wskazują na rozmaite odchylenia

od typowego obrazu migreny. Przede wszystkim

należy rozważyć wpływ wieku na tę chorobę. Od

dawna wiadomo, że w większości przypadków

migrena ustępuje (remisja) w wieku starszym lub

podeszłym. Okazuje się jednak, że reguła ta nie jest

tak prosta. Bigal i wsp. [2] przeprowadzili szerokie

badania kwestionariuszowe, w których wykazano,

że obraz kliniczny migreny zmienia się wraz z wie-

kiem u pacjentów, u których choroba trwa dalej

i nie ulega wiekowej remisji. Napady stają się krót-

sze i rzadsze. Są mniej typowe i odpowiadają po-

staci choroby, która w nowoczesnej klasyfikacji [1]

jest ujmowana jako „migrena prawdopodobna” (kod

1.6), różniąca się brakiem jednego kryterium dia-

gnostycznego od migreny „pewnej”. Inna cecha

wynika ze zwiększonej skłonności do chronifika-

cji migreny w podeszłym wieku (od 40% przypad-

ków [2]). Odmienny jest również przebieg migre-

ny u młodzieży. Na ogół przyjmuje się, że jest to

choroba trwająca prawie całe życie (abstrahując od

remisji u części osób w starszym wieku), tymcza-

sem okazuje się, że rokowanie w migrenie w wie-

ku młodzieńczym jest inne. Monastero i wsp. [3]

w ciągu 10 lat obserwowali grupę 55 pacjentów

z początkiem migreny w wieku 11–14 lat. Okazało

się, że u 38,2% nastąpiła pełna remisja. Czynni-

kiem, który zmniejszał skłonność do remisji, oka-

zała się obecność migreny u przynajmniej jednego

z rodziców. Tak czy inaczej, informacja ta jest nie-

słychanie ważna, ponieważ daje nadzieję na pełne

wyzdrowienie u prawie połowy pacjentów dotknię-

tych migreną w wieku młodzieńczym. Ostatnio

zwraca się coraz większą uwagę na otyłość jako

przypadłość wpływającą negatywnie na przebieg

różnych chorób. Ma to duże znaczenie kliniczne,

jeśli wziąć pod uwagę, że na przykład w Stanach

Zjednoczonych u ponad 69% populacji wskaźnik

masy ciała (BMI, body mass index ) wynosi powy-

www.ppn.viamedica.pl

255

Nietypowe bóle głowy

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4

kilku tygodni lub miesięcy, z następową remisją.

Bólowi towarzyszą, w różnych kombinacjach, toż-

stronne objawy autonomiczne: przekrwienie spo-

jówek, łzawienie, pocenie się czoła, wyciek z nosa

lub uczucie jego zatkania oraz objaw Hornera.

Mimo tak dobrze zarysowanego obrazu rozpozna-

walność bólu klasterowego wciąż jest niezadowa-

lająca i często upływa kilka lat, zanim rozpozna-

nie zostanie prawidłowo sformułowane. Zdarzają

się też przypadki nietypowe, w których obraz kli-

niczny jest odmienny od tradycyjnego. Często nie-

typowość dotyczy nudności i wymiotów, których

obecność może sugerować migrenę. Z badań auto-

rów włoskich [8] wynika, że nudności może zgła-

szać nawet 40% pacjentów, natomiast wymioty

pojawiają się w około 10% przypadków napadów.

Należy o tym pamiętać i różnicować z migreną na

podstawie obecności innych znamiennych obja-

wów. Warto również wspomnieć, że istnieją przy-

padki niewątpliwej migreny, w której napady gru-

pują się okresowo, a następnie ulegają remisji, co

przypomina klastery. Proponowano, by ujmować

takie przypadki jako cluster-migraine (Solomon,

1986; cyt. wg [9]) lub pod nazwą „cyklicznej mi-

greny” (Sjaastad, 1986 — przytoczono wg [9]). Inna

nietypowość dotyczy umiejscowienia bólu. W za-

sadzie lokalizuje się on w otoczeniu oczodołu,

a wyjątkowo — poniżej (tzw. postać dolna). Autor

zetknął się jednak z 2 przypadkami, w których

umiejscowienie bólu było odmienne i dotyczyło

potylicy. Zachowanie pacjentów w czasie napadu

i przebieg choroby (kilkakrotne napady w ciągu

doby, głównie w nocy, oraz znamienne klastery)

były podobne, jak w przypadkach typowych, ale

nie występowały objawy autonomiczne. Autor za-

proponował, aby ująć te przypadki jako „tylną po-

stać klasterowego bólu głowy” [9]. W 1993 roku au-

torzy amerykańscy [10] opisali podobne przypad-

ki, określając chorobę jako extratrigeminal cluster

headache .

Lista nietypowych objawów w klasterowym bólu

głowy jest dość obszerna. Silberstein i wsp. [11]

przedstawili przypadki z aurą typu migrenowego.

Peatfield (1995, cyt. wg [12]) zaobserwował pora-

żenie nerwu odwodzącego w czasie napadów kla-

sterowych, a Cariga i wsp. [12] — nerwu okoru-

chowego. Opisano także oftalmoplegię wewnętrzną

(Turkewitz i wsp., 1987, cyt. wg [12]) w odróżnie-

niu od zespołu Hornera w napadach typowych.

Parreira i wsp. [13] obserwowali pacjentkę z obja-

wami z pogranicza bólu klasterowego i krótkotrwałe

jednostronne napady nerwobólowe z nastrzyknię-

ciem spojówek i łzawieniem (SUNCT, short-lasting,

unilateral, neuralgiform headache attacks with con-

junctival injection and tearing ; kod 3.3 wg aktual-

nej klasyfikacji bólów głowy, zob. [1]). Była to 25-

-letnia kobieta, u której tylko nocą występowały

sekundowe napady bólu w okolicy oka, z towarzy-

szącymi objawami autonomicznymi. Inne cechy

kliniczne, a więc doraźna skuteczność iniekcji su-

matryptanu, 2-krotne klastery w styczniu i sierp-

niu w ciągu kilku lat oraz efekt profilaktyczny we-

rapamilu, przemawiają — według Parreira i wsp.

[13] — za rozpoznaniem bólu klasterowego z bar-

dzo krótkimi napadami. Oczywiście, wszystkie

przypadki z nietypowymi objawami [14] wymagają

bardzo pieczołowitego wyłączenia wtórnego, tj.

objawowego, bólu klasterowego, związanego z róż-

nymi zmianami strukturalnymi (np. guz). Favier

i wsp. [15] zebrali ostatnio prawie 30 takich przy-

padków z piśmiennictwa, dołączając 4 własne. Au-

torzy ci podkreślają jednak, że przypadki objawo-

we charakteryzuje zwykle nietypowość objawów

(szczególnie długie — wielogodzinne — incyden-

ty bólowe, stałe bóle obok napadów, brak zaburzeń

autonomicznych i in.). Szczególny wariant wtór-

nego klasterowego bólu głowy, spowodowanego

idiopatycznym nadciśnieniem śródczaszkowym,

opisali niedawno Volcy i Tepper [16]. Był to 40-

-letni mężczyzna z typowymi — jak się wydawało

— napadami klasterowymi, które nawet reagowa-

ły na leczenie tlenem. Jednak badanie kliniczne

ujawniło obecność zastoiny na dnie oka. Za pomocą

badań obrazowych wykluczono proces uciskowy,

a podanie acetazolamidu uwolniło pacjenta od na-

padów bólowych, zaś zastoina ustąpiła po 5 mie-

siącach.

Na marginesie tego opisu wypada wspomnieć

o wciąż powracającej dyskusji na temat badań ob-

razowych w typowym bólu klasterowym. Więk-

szość autorów uznaje, że badania takie należy wy-

konywać w każdym przypadku. Autor podziela tę

opinię, ale na przykład Seijo-Martinez i García-

Bargo [17] sądzą, że w przypadkach o typowym

przebiegu, właściwej reakcji na leczenie i gdy wy-

nik badania przedmiotowego jest prawidłowy, ba-

danie obrazowe nie jest konieczne.

Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, czy-

li pseudotumor cerebri , to rzadka choroba — zapa-

dalność roczną ocenia się na 1–2 przypadków na

100 tys. populacji. Obraz kliniczny jest znamien-

ny (typowy), a rozpoznanie w zasadzie łatwe, choć

różnicowanie z przypadkami objawowymi wyma-

ga bardzo pieczołowitych badań. W nawiązaniu do

tematyki niniejszego artykułu warto wspomnieć

o kilku nietypowych zjawiskach. Wiadomo na przy-

256

www.ppn.viamedica.pl

Antoni Prusiński, Nietypowe bóle głowy

kład, że jedną z przyczyn nadciśnienia śródczasz-

kowego może być zapalenie zatok żylnych, dlate-

go w każdym przypadku tę okoliczność (a nie tyl-

ko guz) należy brać pod uwagę przy badaniach

obrazowych. Okazuje się, że nawet rezonans ma-

gnetyczny (MRI, magnetic resonance imaging ) może

nie ujawnić zmiany w zatokach, a właściwe rozpo-

znanie wymaga wykonania wenografii (Biousse

i wsp., 1999, cyt. wg [18]). Ostatnio zwrócono uwa-

gę na możliwe nawroty (10% przypadków), także

po wielu latach [19]. Thambisetty i wsp. [20] zwró-

cili też uwagę na niebezpieczny (w odniesieniu do

zaburzeń wzroku) wariant choroby, który ujęli jako

„piorunującą (oryg. fulminant ) postać idiopatycz-

nego nadciśnienia śródczaszkowego”. W tych przy-

padkach już w ciągu kilku tygodni od początku

choroby dochodzi do gwałtownego pogłębienia

zaburzeń wzroku. Konieczna jest natychmiastowa

(nie później niż w ciągu 3 dni od momentu pogor-

szenia) operacja z przeprowadzeniem fenestracji

nerwu wzrokowego lub połączenia komorowo-

-otrzewnowego.

Obecnie przyjmuje się, że idiopatyczne, czyli

samoistne lub spontaniczne, podciśnienie śród-

czaszkowe, znane dawniej pod nazwą „zespołu (lub

choroby) Schaltenbrandta”, jest wynikiem przecie-

ku w przestrzeniach płynowych rdzenia kręgowe-

go, związanego na przykład z wysiłkiem (np. po

stosunku płciowym), kaszlem i tym podobnymi

zaburzeniami. Jako możliwe czynniki ryzyka od-

notowano obecność uchyłków oponowych. Typo-

wy obraz kliniczny jest znamienny i charakteryzu-

je się ortostatycznym bólem głowy, często w połą-

czeniu z nudnościami, światłowstrętem, szumem

w uszach, sztywnością karku, a niekiedy z poraże-

niem nerwu odwodzącego. Charakterystyczne —

w zasadzie patognomoniczne — jest wzmocnienie

obrazu opon w obrazie MRI. Właśnie ta metoda

pozwala na bardziej precyzyjną diagnostykę wspo-

mnianego zespołu [21]. Okazuje się, że zdarzają się

przypadki z nietypowym obrazem klinicznym, gdy,

obok ortostatycznego bólu głowy, dołączają się róż-

ne objawy, na przykład zespół parkinsonowski,

senność, zaburzenia poznawcze, pląsawica [21]

albo nawet stan śpiączki [22]. Patomechanizm tych

nietypowości jest zapewne związany z obrzękiem

naczyniowym odnośnych struktur w wyniku za-

stoju żylnego [22].

Codzienny przewlekły ból głowy nie jest oczy-

wiście jednostką chorobową, ale w ostatnich latach

stanowi przedmiot szczególnego zainteresowania

[23]. Najczęstsze typowe przyczyny to migrena

transformowana, przewlekły napięciowy ból gło-

wy, urazy i depresja [24]. Niedawno Wyller [25] zwró-

cił uwagę na nietypową przyczynę codziennego

bólu głowy, jaką jest zespół przewlekłego zmęcze-

nia. Główną dolegliwość może stanowić codzien-

ny ból głowy, ale właściwe rozpoznanie zostanie

ustalone, gdy wywiad ujawni znamienne uczucie

nadmiernego wyczerpania i braku energii. W Pol-

sce zespół przewlekłego zmęczenia jest rzadko roz-

poznawany, może dlatego, że jednostka ta nie jest

brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej z po-

wodu niedostatecznego znajomości jej obrazu.

Nietypowe reakcje na uznane metody leczenia

i oporność terapeutyczna

Z codziennej praktyki wiadomo, że leczenie bó-

lów głowy nie zawsze jest skuteczne. Wynika to

najczęściej z błędów diagnostycznych i terapeu-

tycznych. Odpowiednimi codziennymi przykłada-

mi mogą być: klasterowy ból głowy rozpoznawany

i leczony jako nerwoból trójdzielny albo migrena

leczona doraźnie 300-miligramową dawką kwasu

acetylosalicylowego lub profilaktycznie za pomocą

20 mg propranololu. Takie rażące przykłady nie-

umiejętności nie są oczywiście przedmiotem niniej-

szego artykułu. Warto natomiast nawiązać do po-

jęcia prawdziwej oporności terapeutycznej (leko-

oporności) bólów głowy (ang. intractable heada-

che ), która staje się ostatnio przedmiotem coraz

szerszego zainteresowania. Wieloośrodkowy zespół

wybitnych znawców [26] przedstawił niedawno

przesłanki, które powinny być spełnione, aby dany

przypadek uznać za lekooporny ból głowy. Są one

następujące:

• po pierwsze, należy rozważyć, czy dawki stoso-

wanych dotąd leków były właściwe, a czas le-

czenia — odpowiedni (np. trudno uznać, że ty-

godniowe leczenie profilaktyczne w migrenie jest

wystarczające), wreszcie, powinno się wyklu-

czyć uzależnienie lekowe i ewentualne działa-

nia niepożądane, które zmusiły chorego do prze-

rwania terapii, oraz przeciwwskazania;

• po drugie, należy wypróbować co najmniej

3 spośród następujących leków: b-adrenolityki,

leki przeciwpadaczkowe, antagoniści wapnia,

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inne

leki, których skuteczność udowodniono w co

najmniej jednym badaniu randomizowanym,

niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz prepa-

raty wzmacniające metabolizm, takie jak wita-

mina B 2 lub enzym Q 10 ;

• po trzecie, w bólu klasterowym za lekooporność

można uznać przypadek, w którym nieskutecz-

ne okazały się co najmniej 4 leki spośród nastę-

www.ppn.viamedica.pl

257

Nietypowe bóle głowy

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4

pujących: werapamil, lit, metysergid, melatoni-

na, topiramat, gabapentyna.

Oczywiście, artykuł Goadsby’ego i wsp. [26] ma

charakter dyskusyjny, ale wskazuje, jak należy ro-

zumieć lekooporność bólów głowy.

W tym miejscu warto przytoczyć kilka szczegó-

łów związanych z lekoopornością niektórych po-

staci bólów głowy. Wiadomo, że przewlekła postać

klasterowego bólu głowy jest szczególnie trudna do

leczenia [9]; wiele przypadków pozostaje opornych

terapeutycznie. Przed kilku laty Leone i wsp. [27]

zaproponowali głęboką stymulację tylnego pod-

wzgórza. Metoda ta okazała się skuteczna, jednak

jest nie tylko kłopotliwa, ale także niebezpieczna

[28], ponieważ opisano powikłania w postaci krwa-

wienia do mózgu. Swego czasu Anthony propono-

wał blokady nerwu potylicznego (cyt. wg [28]), ale

efekty były krótkotrwałe. Ambrosini [28] zasto-

sowała nastrzykiwanie tej okolicy preparatem ste-

roidowym o przedłużonym działaniu, natomiast

Burns i wsp. [29] zaproponowali, by w przypad-

kach bólów klasterowych opornych terapeutycznie

przeprowadzić stymulację nerwu potylicznego, co

zyskało aprobatę również innych autorów [28].

W wyniku nadużywania zwykłych leków prze-

ciwbólowych lub ergotaminy, a ostatnio także tryp-

tanów, bóle głowy występują przede wszystkim

w przebiegu migreny lub w przewlekłym napięcio-

wym bólu głowy [30]. Paemeleire i wsp. [31] zwró-

cili uwagę, że zespół ten może się ujawnić u pa-

cjentów z klasterowym bólem głowy i jako pierwsi

opisali 17 przypadków bólu tego rodzaju. Czynni-

kami sprawczymi były przede wszystkim tryptany

i opioidy. W obrazie klinicznym dominował co-

dzienny ból całej głowy nietypowy dla bólu kla-

sterowego. Zbliżony problem — choć nie jest to

uzależnienie — to stałe podawanie werapamilu

w przewlekłej postaci bólu klasterowego, o czym

autor już pisał [32]. Wiadomo, że werapamil jest

jednym z najbardziej skutecznych środków do prze-

rywania klasteru, należy go jednak podawać w du-

żych dawkach (240–480 mg/d., a nawet więcej).

Autor ma pod obserwacją kilku pacjentów z prze-

wlekłą postacią klasterowego bólu głowy, którzy

stale, od co najmniej 2 lat, z dobrym skutkiem przyj-

mują werapamil. Nie mają napadów (były one licz-

ne i bardzo dokuczliwe) pod warunkiem, że nie

zmniejsza się dawki poniżej 360 mg. Nie stwier-

dza się u nich żadnych działań niepożądanych,

a kontrola kardiologiczna nie wykazuje zaburzeń.

Powstaje pytanie, co dalej? Próby zmiany leków na

inne (lit, gabapentyna) były nieskuteczne. Warto

tu wspomnieć publikację Cohena i wsp. [33], któ-

rzy przeanalizowali grupę 161 chorych z klastero-

wym bólem głowy, leczonych różnie długo wera-

pamilem w dawkach 240–960 mg. Okazało się, że

u 18% obserwowano różne postacie arytmii, u 11%

ujawnił się blok I°, a u 37 pacjentów występowała

bradykardia poniżej 60/min. U 4 chorych leczenie

trzeba było przerwać z powodu zaburzeń serco-

wych. Autorzy nie podali żadnych innych zaleceń

poza okresową kontrolą EKG. Oczywiście, badanie

powinno się wykonywać także przed rozpoczęciem

terapii werapamilem.

Niektóre, nowo opisane,

mało poznane bóle głowy

W ostatnich latach opisano wiele zespołów bó-

lowych głowy; niektóre z nich objęto już nowo-

czesną klasyfikacją, inne czekają na opisy potwier-

dzające ich nozologię. Ich obraz kliniczny jest od-

mienny od znanych „typowych” zespołów, stano-

wi więc problem odpowiadający założeniom niniej-

szego artykułu. Lekarze praktycy nie zawsze są w peł-

ni zaznajomieni z tymi „nietypowymi” bólami,

a kolejne publikacje uzupełniają wstępne opisy. Po-

niżej przedstawiono niektóre z nich.

W 2002 roku Pareja i wsp. [34], pod nazwą „mo-

netowego, czyli krążkowego bólu głowy” (ang. num-

mular headache ), opisali przypadki zapewne ob-

serwowane od dawna, ale niewyodrębniane. Istota

choroby polega na stałych lub okresowych bólach

(ewentualnie parestezjach) w niewielkim, okrągłym

obszarze okolicy ciemieniowej, utrzymujących się

latami, bez innych objawów i z łagodnym przebie-

giem. Po doniesieniu wspomnianych autorów opu-

blikowano opisy wielu dalszych pacjentów. Autor

niniejszego artykułu miał do czynienia z 2 takimi

przypadkami, a z relacji różnych neurologów wno-

si, że oni również obserwowali tę chorobę. Trucco

i wsp. [35], opisując własny przypadek, podkreśli-

li skuteczność gabapentyny, co wcześniej już pro-

ponowali inni badacze (Monzillo, 2004; Trucco,

2004; cyt. wg [35]), ale w zbyt małych dawkach.

Mathew i wsp. [36] nie odnotowali korzystnych

efektów po zastosowaniu gabapentyny u 4 pacjen-

tów, których z powodzeniem leczyli miejscowymi

iniekcjami botuliny (25 j.). Jednak u wszystkich

chorych po kilku miesiącach wystąpił nawrót do-

legliwości. Zatem leczenie monetowego bólu gło-

wy pozostaje problemem otwartym.

Na temat śródsennego bólu głowy (ang. hypnic

headache ) istnieje już spore piśmiennictwo, a po-

szczególni autorzy proponują różne metody lecze-

nia (m.in. podawanie litu, kofeiny, indometacyny).

Posumowania wiedzy na temat tego bólu głowy

258

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: