Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek.doc

www.wojsk-lek.org

Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek.
Laboratoryjna ocena wyniku badania ogólnego moczu.

Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Badania stosowane w laboratoryjnej diagnostyce chorób nerek można podzielić na:

n      Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w surowicy.

n      Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w moczu.

n      Badania czynnościowe nerek.

n      Chemiczne i morfologiczne badanie moczu.

n      Inne badania laboratoryjne:

Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w surowicy i moczu.

Związki oznaczane w surowicy i moczu wykorzystywane do rozpoznawania i monitorowania chorób nerek to produkty metabolizmu azotowego: mocznik, kwas moczowy, kreatynina.

Stężenie mocznika (UREA) w surowicy.

n      Oznaczanie stosowane w celu oceny niewydolności nerek. 

n      Badanie o małej czułości diagnostycznej.

n      Stężenie UREA przekracza granice normy dopiero przy zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej o ponad połowę.

Pobieranie materiału:

n      Krew pobiera się na skrzep w ilości ok. 5 ml.

Stężenie UREA w surowicy.

n      Mocznik - azotowy produkt metaboliczny rozpadu białek, eliminacja z organizmu zachodzi głównie drogą nerek (90%), pozostała część (10%) wydalana z potem lub przez przewód pokarmowy – degradacja przez bakterie jelitowe.

n      Stężenie w surowicy zależne jest od: perfuzji nerek, wielkości diurezy (klirens wolnej wody), wielkości GFR, syntezy związanej z podażą białka w pokarmach oraz katabolizmu białkowego.

n      W nerkach dyfunduje przez barierę nerkową w procesie filtracji kłębuszkowej, podlega procesom reabsorpcji i sekrecji w kanalikach nerkowych.

n      Wydalanie mocznika z moczem jest wprost proporcjonalne do wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR).

n      Stężenie w surowicy nie może być bezkrytycznie stosowane do oceny przesączania kłębuszkowego (funkcji i chorób nerek) gdyż jego wartość zależna jest od wielu czynników nerkowych i pozanerkowych.

n      Stężenie mocznika zastępowane jest przez tzw. wartość BUN (blood urea nitrogen) – wielkość oceniającą ilość azotu zawartą w moczniku krwi/surowicy (głównie w krajach anglosaskich).

n      Wartości UREA i BUN używane są zamiennie i można je przeliczać:

UREA = BUN x 2,14              lub BUN = UREA x 0,46 (mg/dl)

n      Wartości prawidłowe:

2,5 – 8,3 mmol/l ; 0,15 – 0,50 g/l

Przy interpretacji wysokich stężeń UREA należy brać pod uwagę: krwotok do przewodu pokarmowego, błąd dietetyczny

Przy niskich stężeniach: niewydolność wątroby, ścisłą dietę

n     

W przebiegu organicznej niewydolności nerek zwiększenie stęż. UREA koreluje ze wzrostem stężenia CREAT.

n      W diagnostyce chorób nerek stosuje się współczynnik:

stęż. UREA w sur. / stęż. CREAT w sur.             

n      Prawidłowe wartości: ok. 35 (mmol/l), ok. 25 (mg/dl)

                                                             dla BUN / CREAT ok. 12 (mg/dl)

n      Za pomocą wskaźnika można różnicować przyczyny azotemii.

n      W przebiegu niewydolności czynnościowej (przednerkowej) obserwuje się większy wzrost stęż. UREA niż CREAT – UREA/CREAT > 100 (mmol/l).

n      W niewydolności wątroby stęż. UREA osiąga dolną granicę normy lub poniżej.

Wskazania do oznaczania stężenia UREA w surowicy:

n      Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii (za pomocą - UREA/CREAT).

n      Ocena nasilenia toksemii mocznicowej u chorych z ostrą niewydolnością nerek.

n      U chorych dializowanych ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu białkowego.

n      Rzadko stosowane.

n      Dobowe wydalanie mocznika z moczem pozwala ocenić dobowe spożycie białka – dietę stosowaną przez pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek, w której klirens CREAT jest mniejszy o połowę lub więcej.

n      Pomaga zdiagnozować czynnościową niewydolność nerek związaną ze wstrząsem hipowolemicznym lub z pozanerkowymi stratami sodu.

Pobieranie materiału:

n      Dobowa zbiórka moczu

n      W normalnych warunkach (regularna dieta, brak goraczki, urazów, krwotoków) ilość dziennie wydalanego UREA = jego podaży z pożywieniem. Osoba dorosła wydala 250 – 500 mmol UREA/dobę (15 – 30 g/dobę)

n      Wartości prawidłowe:

Stęż. UREA w litrze moczu zmienia się w zależności od wielkości diurezy i wynosi: 80 – 330 mmol (5 – 20 g/l)

Stężenie kwasu moczowego (UA) w surowicy.

n      Jest produktem degradacji puryn. W 70% eliminowany drogą nerek (proces filtracji, reabsorpcji, wydzielania), w 30% przez p. pokarmowy, 10% ulega wydalaniu z moczem.

n      Stężenie UA w surowicy zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego.

n      Ocena stężenia w surowicy może służyć do monitorowania funkcji nerek.

n      UWAGA!! Nieprawidłowe stężenie w surowicy występuje w wielu stanach patologicznych niezwiązanych z upośledzeniem funkcji nerek.

n      Zakwaszenie moczu zmniejsza reabsorpcję moczanów w cewkach dalszych wynikiem czego jest wytrącanie się kryształów i tworzenie kamieni moczowych.

n      Wartości prawidłowe:

M: 300-360 µmol/l (50-60 mg/l)

K: 240-300 µmol/l (40-50 mg/l)

D: 210-240 µmol/l (35-40 mg/l)

Stężenie UA w surowicy/krwi wzrasta z wiekiem aż do 70. roku życia.

Stężenie UA > 420 µmol/l (>70 mg/l) jest cechą dny moczanowej ( oznaczenie należy wykonać wielokrotnie z uwagi na wahania stężeń UA). Przy braku objawów klinicznych dny moczanowej, nie można postawić diagnozy ponieważ u 5% osób zdrowych występują stężenia >480 µmol/l (80 mg/l), a u 0,5% >540 µmol/l (90 mg/l).

n      Hiperurykemia wynikająca ze zminiejszenia wydalania kwasu moczowego z moczem występuje w przewlekłej niewydolności nerek (konieczne leczenie gdy stężenie UA przekracza 600 µmol/l.

Stężenie kwasu moczowego (UA) w moczu - URYKOZURIA.

n      Wzrost wydalania UA z moczem może być przyczyną kamicy dróg moczowych.

n      Pobieranie materiału: dobowa zbiórka moczu

n      Wartości prawidłowe:

Wydalanie z moczem wynosi średnio 400-650 mg/dobę

Górna granica normy 800 mg/dobę (4,8 mmol/dobę).

n      UA występuje w moczu w postaci słabo rozpuszczalnego kwasu i w postaci lepiej rozpuszczalnego moczanu w proporcjach zależnych od pH moczu. Wartość pH moczu dla UA wynosi5,8 ; powyżej tej wartości – w moczu przeważają moczany, poniżej tej wartości – w moczu jest więcej UA.

n      Kamica nerkowa jest wynikiem jednoczesnej hiperurykozurii i spadku pH moczu. Hiperurykozuria >800 mg/dobę (występująca u chorych na dnę – 30-% przypadków) i izolowana, sprzyja powstawaniu kamicy moczanowej, jeśli pH moczu jest <5.

Stężenie kreatyniny (CREAT) w surowicy.

n      Stężenie w surowicy zależy od: płci, całkowitej masy mięśniowej, diety bogatomięsnej. Wahania dobowe nie przekraczają 15% wartości.

n      Zastosowanie oznaczania w diagnostyce laboratoryjnej chorób nerek z uwagi na:

1. Wydzielana z organizmu tylko drogą nerek.
2. Nie jest reabsorbowana ani wydzielana przez komórki kanalików nerkowych.
3. Stężenie w surowicy ujemnie koreluje z wielkością przesączania kłębuszkowego.
4. Użyteczny marker do oceny funkcji filtracyjnej nerek (filtracji kłębuszkowej), lepszy niż oznaczanie jej klirensu z uwagi na większą liczbę pomiarów i większe ryzyko błędów.

n      Należy pamiętać!!!

W monitorowaniu funkcji nerek do znamiennego wzrostu stężenia CREAT w sur. dochodzi wtedy gdy znaczna część nefronów ulegnie uszkodzeniu i GFR obniży się do ok. połowy wartości prawidłowej.

n     

W stanach dużej patologii (znaczny białkomocz, GFR znacznie obniżone) CREAT może być wydzielana przez cewki nerkowe i przestaje być dobrym parametrem oceny przesączania kłębuszkowego.

n      Pobieranie materiału: krew na skrzep.

n      Wartości prawidłowe:

M: 60-120 µmol/l

K: 50-110 µmol/l

D: poniżej 5. roku życia 20-40 µmol/l

n      Przewlekła niewydolność nerek (pnn):

1. Zmniejsza się filtracja kłębuszkowa, stężenie CREAT w surowicy ­. Przy spadku filtracji kłębuszkowej o połowę stężenie CREAT w surowicy podwaja się, przy 3-krotnym spadku filtracji – potraja się i itd...
2. Oznaczanie CREAT w surowicy pozwala śledzić rozwój przewlekłej niewydolności nerek.
3. Niewielkiemu wzrostowi stężenia CREAT w surowicy w początkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek (pnn) odpowiada silny spadek klirensu CREAT.
4. Przy znacznym wzroście tężenia CREAT w surowicy w późniejszym stadium pnn występuje niewielki spadek klirensu kreatyniny ( krzywa zależności filtracji kłębuszkowej i stężenia CREAT jest hiperbolą).

n      Ostra niewydolność nerek (onn):

1. Ważnym w ocenie onn jest porównanie stężenia UREA i CREAT w surowicy.
2. Onn przednerkowa lub czynnościowa – stosunek stężenia UREA w surowicy/ stężenia CREAT >100.
3. Onn „organiczna” - stosunek stężenia UREA w surowicy/ stężenia CREAT <100.

Badania czynnościowe nerek.
(W badaniach tych główną rolę odgrywają badania klirensowe)

n      Badania służące do oceny wielkości przesączania kłębuszkowego

n      Badania służące do oceny ukrwienia nerek...