Problem chorób genetycznych
3% dzieci rodzi się z co najmniej jedną poważną wadą rozwojową.
0,7% dzieci rodzi się z zespołem licznych wad rozwojowych.
Wady rozwojowe są przyczyną około
25% zgonów okresu noworodkowo- niemowlęcego.
Skierowanie do poradni genetycznej
Cele poradnictwa genetycznego
Wady wrodzone
n Wydaje się, że wiara we wpływy pozaziemskie już nie istnieje……
n W pewnych środowiskach wciąż uważa się, że urodzenie dziecka z wadami jest karą za grzechy
n Ciągle pokutują przesądy o wpływie przeżyć matki w trakcie ciąży na urodzenie chorego dziecka
n …nieuzasadniony niepokój o np.: następstwa katastrofy w Czernobylu….
n Istnieje jedno badanie, którym wykluczy się wszystkie choroby dziecka: „screening genomu”
n Osiągnięcia medycyny, szczególnie genetyki mają zapewnić urodzenie zdrowego dziecka…
Możemy znacznie zmniejszyć ryzyko urodzenia dziecka z wadami
Ustalenie rozpoznania
n Zebranie informacji:
n Wywiad – pełny standardowy wywiad lekarski
n Nacisk jest kładziony na dane o rodzinie i okres ciąży, porodu
n Konstrukcja rodowodu - symbole
n Komplet informacji o każdej osobie, kontakt
n Badanie kliniczne
n Pełne badanie lekarskie probanta + właściwy i dokładny opis cech dysmorficznych
Cecha dysmorficzna - jej charakter przekracza zakres spotykany wśród osób normalnych
n Wykonanie odpowiednich pomiarów antropometrycznych.
n Badania dodatkowe to między innymi:
n Biochemiczne
n Obrazowe
n Cytogenetyczne
n Molekularne
Ustalenie rozpoznania…
Zdarza się, że osoby chore umierają lub są z innych przyczyn niedostępne. Wówczas ważne jest, aby uzyskać dokumentację szpitalną, zdjęcia rodzinne, szczególnie z różnych okresów życia osoby chorej.
n Analiza - rozkład na części składowe
n Wybranie spośród licznych objawów 3-4 objawów wiodących
n Już samo zestawienie objawów wiodących może nasunąć rozpoznanie
n Najlepsze są objawy występujące rzadko, również małe anomalie
n Duży język w zespole Bickwitha-Wiedemanna
n Rozszczep wargi górnej w linii środkowej ciała (tylko kilka zespołów, a klasyczny rozszczep – ponad 200 zespołów)
n Część objawów jest sporadyczna w danym zespole i mają one mniejszą wartość diagnostyczną
n Wady uwarunkowane wieloczynnikowo nie są zwykle obowiązkowo występującymi
n Najlepiej jest wybrać objawy najwcześniej występujące w rozwoju embrionalnym
n Tu trzeba uważać na sekwencje
n Synteza
n Czy to w ogóle są wady wrodzone? – niekiedy tylko warianty budowy prawidłowej
n Ważna znajomość embriologii – dwie pozornie niepowiązane wady mogą mieć to samo pochodzenie
n Wyeliminowanie sekwencji, deformacji i przerwań, które mogą współistnieć lub wynikać z wad w zespole
n Objawy wiodące wykorzystujemy jako hasła w przeszukiwaniu literatury lub baz danych
Programy komputerowe i Internet w praktyce lekarza genetyka
Komercyjne programy eksperckie wspomagające proces diagnostyczny:
n POSSUM – wyszukiwanie zespołów genetycznie uwarunkowanych odpowiadających danym cechom fenotypowym – na podstawie danych o pacjencie
Obecnie informacje o 2500 zespołów, również dysplazje kostne
n London Dysmorphology Database LDDB – podobnie jak POSSUM, ale istnieje też możliwość wyszukiwania pod kątem pozycji z piśmiennictwa
Powodzenie procesu diagnostycznego zależy od obsługującego je człowieka
Europejską wyszukiwarką jest EDDNAL (http://www.eddnal.com/). Znajdują się tam informacje o większości ośrodków zachodnioeuropejskich i jednostkach chorobowych w nich diagnozowanych.
Bardzo pomocna w przypadku konieczności diagnostyki zagranicą.
UWAGA! Tylko nieliczne laboratoria, po wcześniejszych ustaleniach, wykonują kosztowną diagnostykę molekularną za darmo…
n Rozpoznanie zespołu
n Trzeba pamiętać o zmienności objawów klinicznych w zespołach wad (tylko nieliczni chorzy mają wszystkie objawy wymienione w opisie)
n Dłuższa obserwacja – niekiedy wiele lat
Rozpoznanie udaje się ustalić w mniej niż połowie przypadków zespołów wad wrodzonych. Należy o tym poinformować rodziców, że rozpoznanie jest w tej chwili niemożliwe. Z czasem mogą się pojawić opisy podobnych przypadków na świecie.
Jest to mniej niebezpieczne niż postawienie błędnej diagnozy.
n Potwierdzenie rozpoznania zespołu
Nadal, w wielu przypadkach rozpoznanych zespołów wad, ewidentnych chorób genetycznych, dziedziczących się zgodnie z prawami Mendla, nie jesteśmy w stanie na obecnym poziomie wiedzy wykonać badań, które ostatecznie potwierdzą rozpoznanie
Udzielenie porady genetycznej
Tylko ponad 11% rodziców ma prawidłowe pojęcie o etiologii wad wrodzonych ich dzieci, niespełna 4% ma prawidłową opinię o ryzyku genetycznym.
Dla rodziny, w szczególności dla matki urodzenie dziecka z wadami wrodzonymi stanowi olbrzymi wstrząs psychiczny, często prowadzi do reakcji depresyjnych.
Około 50% rodzin, gdzie są dzieci z ciężkimi wadami rozpada się.
Głębokie poczucie winy prowadzi do różnorodnych reakcji rodzicielskich: od nadopiekuńczości, przez zaprzeczanie jakimkolwiek problemom do odrzucenia dziecka.
Błędne poglądy o dziedziczeniu
n Brak innego chorego w rodzinie oznacza, że choroba nie jest dziedziczna i na odwrót
n Każda choroba obecna w chwili urodzenia jest dziedziczna
n Choroby genetyczne są nieuleczalne
n Jeśli chorowali dotychczas tylko mężczyźni lub kobiety to oznacza, że choroba jest sprzężona z płcią
n Ryzyko 1 na 4 oznacza, że następnych troje dzieci będzie zdrowych
n Wszystkie choroby genetyczne jak i ich nosicielstwo mogą być rozpoznane przez badanie kariotypu
n Pomieszanie pojęć stosowanych dla oceny ryzyka
Optymalne okoliczności i forma udzielenia informacji
n Oboje rodzice na raz
n Krótko po postawieniu rozpoznania
n Najlepiej w obecności dziecka
n Zawsze przez przygotowanego lekarza, najlepiej pediatrę, położnika
n W miejscu zapewniającym pełną prywatność i dostateczną ilość czasu, by odpowiedzieć na pierwsze pytania i wątpliwości
n Indywidualnie do każdego przypadku
Uzyskanie porady genetycznej
n Część osób wymaga zaplanowanych kolejnych spotkań, aby uzyskać poradę genetyczną
n Uzasadnione jest sporządzenie podsumowania wizyty na piśmie i przesłania konsultowanym
n Informowanie o nowych możliwościach diagnostycznych lub leczniczych
n Kontakt z innymi rodzinami obciążonymi podobnymi chorobami, stowarzyszeniami, grupami wsparcia
Rodzina ryzyka genetycznego wymaga objęcia opieką i diagnostyką wielu niekiedy jej członków celem udzielenia im efektywnej porady genetycznej.
Nie powinna budzić zastrzeżeń konieczność sfinansowania takich badań.
n W części przypadków Poradnia Genetyczna czy Katedra Genetyki nie wyręczy lekarza opiekującego się chorym w poszukiwaniu ośrodków diagnostycznych, metod leczenia oraz w dalszej opiece nad pacjentem.
n Może służyć pomocą techniczną w uzyskaniu materiału do badań (np. izolacja DNA), jego zabezpieczeniu i przygotowaniu do wysłania.
n Poszczególne ośrodki genetyczne specjalizują się zarówno w diagnostyce wybranych chorób genetycznych jak i też konsultują chorych z tymi chorobami, prowadzą badania naukowe nad poszczególnymi jednostkami chorobowymi.
n Każdy przypadek urodzenia dziecka z wadami wrodzonymi, martwego urodzenia lub poronienia dziecka z wadami powinien być monitorowany. Takie zdarzenie jest zgłaszane do istniejącego w danym kraju rejestru wad.
PRWWR
W Polsce od 1997 roku istnieje Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) należący do europejskiego konsorcjum rejestrów wad wrodzonych - EUROCAT. Częstość wad rozwojowych i zespołów wad, w których niepełnosprawność intelektualna jest stałą lub częstą cechą, przedstawia się w populacji polskiej następująco (na 10.000 urodzeń):
n zespół Downa 14,4
n zespoły wad bez aberracji chromosomowych 15,7
n małogłowie 1,4
n wodogłowie (bez rozszczepu kręgosłupa) 3,9
n wodogłowie z rozszczepem kręgosłupa 3,0
n przepuklina mózgowa 1,3
n inne poważne wady mózgu 1,7
Powyższe dane pozwalają na oszacowanie zapotrzebowania na opiekę medyczną i wczesną rehabilitację dla tej grupy pacjentów, a także wsparcie dla ich rodzin.
Funkcje Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych
n Epidemiologiczna
n Monitorująca
n Profilaktyczna
n Socjo - ekonomiczna
n Naukowa
PRWWR Wady układu nerwowego
Częstość występowania
wad układu nerwowego
w województwie pomorskim
w roku 2000 wynosi
2,89 / 1000
(jest ona statystycznie wyższa niż w innych regionach kraju)
PRWWR Wnioski
l Częstość występowania wad rozwojowych w województwie pomorskim w roku 2000 wyniosła 365 (16 na 1000 urodzeń).
Natomiast po weryfikacji wyniosła 765
(32 na 1000 urodzeń).
l Najwyższą częstość występowania wykazały wady układu krążenia.
Profilaktyka I stopnia
Przykład profilaktyki I stopnia
n Podawanie kwasu foliowego kobietom które uprzednio urodziły dziecko z WOUN w okresie przedkoncepcyjnym i pierwszych 12 tyg. ciąży obniżyło o 72% liczbę oczekiwanych wad.
n Opracowano w Polsce Program Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej w Polsce:
n Propagowanie żywienia bogatego w kw. foliowy i witaminy B u młodych kobiet mogących zajść w ciążę.
n Celowe przyjmowanie codziennej dawki 0,4 mg kw. foliowego (optymalnie w postaci 1 tabletki - Folic) u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym.
n Wzbogacanie żywności kw. foliowym. Proponowane jest wzbogacanie mąki lub pieczywa.
n Wśród kobiet z grupy podwyższonego ryzyka zalecenie celowego przyjmowania codziennej dawki 4 mg kw. foliowego (z wyj. kobiet chorych na padaczkę, gdzie dawka powinna zostać ustalona przez lekarza)
n Wśród kobiet planujących zajście w ciążę a nie należących do grupy podwyższonego ryzyka strategia to zalecenie celowego przyjmowania dawki 1 mg kw. foliowego od 4 tyg przed zajściem w ciążę do 12 tyg. ciąży.
n Każdy z pacjentów wymaga poza udzieleniem mu i jego rodzinie porady genetycznej, odpowiedniego leczenia, opieki psychologicznej i szeroko pojętej rehabilitacji psycho-ruchowej. Zasada ta powinna być rozumiana i sfinansowana. Obniżają się tą drogą znacznie niekiedy wyższe koszty opieki społecznej nad chorym.
n Rehabilitacja powinna być rozpoczynana w okresie optymalnym dla dalszego rozwoju pacjenta. Mogą to być nawet pierwsze dni lub tygodnie życia dziecka jak np. w zespole Downa.
Opieka nad pacjentem z zespołem wad wrodzonych
n Poradnia Genetyczna w Gdańsku obejmuje obserwacją około 100 dzieci w różnym wieku z zespołem Downa.
n Większość przypadków jest skierowana na badanie cytogenetyczne jeszcze na oddziale położniczym. Każdy potwierdzony przypadek jest zgłaszany do PWWR. Rodziny chrych objete są poradnictwem, uzyskują informacje o dalszym postępowaniu, otrzymują możliwość kontaktu z innymi rodzinami z ZD. Założono Stowarzyszenie odziców dzieci z ZD.
n Ułatwia to rodzicom przeprowadzenie koniecznych dla optymalnego rozwoju dziecka ZD konsultacji i badań specjalistycznych. Istnieje możliwość intensywnej rehabilitacji dla dzieci szczególnie źle rozwijających się psychoruchowo.
n Umożliwia również prowadzenie stałej obserwacji, włączania chorych do naukowych programów badawczych np.: ocenie niedoborów immunologicznych i możliwości ich kompensacji.
Zasady opieki chorym z zespołem Downa
Okres noworodkowy-niemowlęcy
n Informacja dla Rodziców, badanie genetyczne
n Wykluczenie niedrożności przewodu pokarmowego
n Wykluczenie zaćmy wrodzonej
n Wykluczenie wady serca
n Ocena TSH – co 3 miesiące, później co roku
n Badanie audiologiczne
n Badanie okulistyczne
n Zaparcia
n Zapalenia ucha - niedosłuch
Okres 2-12 lat
n...
MMikulicz