skrypt_2006-AED.pdf

Halina Trybus-Ga³uszka

Teresa Soko³owska-Kozub

Rozdzia³ 6

Defibrylacja

Na podstawie diagnostyki elektrokardiograficznej (EKG) mo¿na wyró¿niæ trzy formy

sercowego mechanizmu zatrzymania kr¹¿enia:

migotanie komór (VF) lub czêstoskurcz komorowy bez têtna (VT)

zatrzymanie komór serca (asystolia)

aktywnoæ elektryczna bez têtna (PEA)

MIGOTANIE KOMÓR to chaotyczna czynnoæ elektryczna i asynchroniczne skur-

cze w³ókien m. sercowego (komór), co prowadzi do utraty funkcji serca jako pompy. Mi-

gotanie komór VF i czêstoskurcz komorowy bez têtna VT s¹ najczêstszymi mechanizmami

NZK u doros³ych.

wysokonapiêciowe

niskonapiêciowe

ASYSTOLIA to brak czynnoci elektrycznej komór i przedsionków lub komór serca.

U doros³ych rokowanie dla tej formy NZK jest z regu³y z³e.

zatrzymanie komór

AKTYWNOÆ ELEKTRYCZNA BEZ TÊTNA zachowana jest czynnoæ elek-

tryczna serca bez efektu hemodynamicznego komór. Mo¿e wyst¹piæ przy d³ugotrwa³ym

niedotlenieniu m. serca lub mog¹ byæ przyczyny pozasercowe jak: hipoksja, hipotermia,

hipowolemia, kwasica, odma prê¿na, tamponada serca, zatorowoæ p³ucna, zatrucia.

Defibrylacja

Opisane powy¿ej trzy stany mog¹ wzajemnie przechodziæ w siebie. Po wyst¹pieniu

VF/VT znika rzut serca i po 34 min dochodzi do hipoksycznego uszkodzenia mózgu. Jeli

u ratowanego wykonamy szybk¹ i skuteczn¹ defibrylacjê, to szansa na prze¿ycie NZK

i powrót funkcji mózgu znacznie siê zwiêksza.

Argumenty przemawiaj¹ce za wczesn¹ defibrylacj¹:

Defibrylacja elektryczna jest kluczowym ogniwem ³añcucha prze¿ycia:

Migotanie komór (VF) i czêstoskurcz komorowy bez têtna (VT) s¹ najczêstszym me-

chanizmem zatrzymania kr¹¿enia u doros³ych.

Defibrylacja elektryczna jest najskuteczniejszym i definitywnym sposobem leczenia tych

stanów.

Prawdopodobieñstwo skutecznoci defibrylacji maleje w miarê up³ywu czasu. Z ka¿d¹

minut¹ od zatrzymania kr¹¿enia do rozpoczêcia RKO i wykonania defibrylacji szansa na

prze¿ycie chorego maleje 710%.

W ci¹gu kilku minut migotanie komór przechodzi w asystoliê.

Defibrylacja wykonana w czasie do 1 min jest w 90% efektywna, do 5 min w 50%,

a do 7 min w 30% efektywna

Wczesna defibrylacja i podstawowe zabiegi resuscytacyjne s¹ jedynymi interwen-

cjami, które bezsprzecznie poprawiaj¹ prze¿ycia.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne:

przed³u¿aj¹ czas trwania migotania komór

podtrzymuj¹ przep³yw krwi przez naczynia mózgu i serca

nie odwracaj¹ migotania komór w prawid³owy rytm.

Wed³ug aktualnych wytycznych, aby zwiêkszyæ skutecznoæ defibrylacji, powinna ona

byæ wykonana w warunkach szpitalnych w czasie < 3 min, w warunkach pozaszpitalnych

<5 min jest to postêpowanie klasy I.

6.1. Mechanizm defibrylacji

Defibrylacja oznacza zakoñczenie migotania (fibrylacji) w ci¹gu 5 s po wy³adowaniu

energii elektrycznej. Mo¿liwe jest to, gdy przez miêsieñ serca przechodzi pr¹d elektryczny

doprowadzaj¹cy do jednoczasowej depolaryzacji krytycznej masy miênia serca; pozwala to

na odzyskanie kontroli przez naturalny rozrusznik serca. Sukces tego zabiegu zale¿y od

szybkiego dostarczenia do m. sercowego dostatecznej iloci pr¹du, a pamiêtaæ trzeba, ¿e do

m. serca trafia co najwy¿ej 4% podanego pr¹du. Optymalna energia defibrylacji to energia,

która pozwala ograniczyæ do minimum uszkodzenie m. serca.

Czynniki wp³ywaj¹ce na skutecznoæ defibrylacji:

czas od wyst¹pienia VF/VT

rozleg³oæ zmian

Halina Trybus-Ga³uszka, Teresa Soko³owska-Kozub

podanie dostatecznej energii, co zale¿y od:

impedancji ciany klatki piersiowej

wielkoci zastosowanej energii (360 J)

ustawienia elektrod

przep³ywu pr¹du innymi drogami (tylko 4% podanego pr¹du trafia do serca)

stanu metabolicznego pacjenta

stopnia niedokrwienia m. serca

zastosowanych leków.

Impedancja klatki piersiowej, czyli ca³kowity opór elektryczny poszczególnych tkanek

klatki piersiowej, zale¿y od:

gruboci tkanek

wielkoci elektrod lub ³y¿ek (rednica 12 cm dla doros³ych)

stosowanych substancji zmniejszaj¹cych opór skóry (¿el pó³sta³y, p³ynny)

liczby poprzednich wy³adowañ

masy cia³a.

Wynosi ona 7080 W i zmienia siê w zale¿noci od fazy oddechu najmniejsza wartoæ

wystêpuje na koñcu wydechu.

Defibrylacjê wykonuje siê za pomoc¹ defibrylatora. Niezale¿nie od producenta

wszystkie defibrylatory posiadaj¹ wspólne cechy s¹ wyposa¿one w kondensatory stano-

wi¹ce ród³o pr¹du sta³ego; mog¹ byæ zasilane zarówno z sieci, jak i akumulatora; wyposa¿one

s¹ w dwie elektrody (³y¿ki) do umieszczania na klatce piersiowej pacjenta.

Defibrylatory klasyczne daj¹ pr¹d o fali jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej

wyk³adniczej o kszta³cie ciêtym.

Obecnie preferuje siê defibrylatory dwufazowe, defibrylatorów jednofazowych ju¿ siê

nie produkuje, chocia¿ wci¹¿ s¹ jeszcze w u¿yciu. Defibrylatory dwufazowe podaj¹ pr¹d,

który p³ynie w kierunku dodatnim przez okrelony czas, a nastêpnie kierunek zmienia siê

na ujemny. Pozwalaj¹ na stosowanie ni¿szych energii, bowiem kompensuj¹ impedancjê

klatki piersiowej, a d³ugi okres refrakcji m. serca po wy³adowaniu sprzyja blokowaniu fali

migotania.

Defibrylacja

Aktualne zasady sto-

sowania defibrylacji:

mo¿liwie jak najszybciej

od NZK

pojedyncze wy³adowania

energii

wartoæ energii ka¿dego

wy³adowania 360 J de-

fibrylator jednofazowy

defibrylator dwufazowy

120150 J zgodnie z za-

leceniem producenta (wyranie zaznaczonym na urz¹dzeniu). Je¿eli brak wyranie

okrelonych zaleceñ od producenta co do wielkoci energii, ratownik powinien zasto-

sowaæ energiê 200 J.

po wykonaniu pojedynczego wy³adowania prowadzimy przez 2 min RKO, a nastêpnie

dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca

nale¿y przestrzegaæ poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przy³o¿enia,

wielkoæ elektrod, docisk do skóry, rodek przewodz¹cy)

nie nale¿y stosowaæ ¿elu o niskim przewodnictwie, np. ¿el do USG

elektrody samoprzylepne s¹ korzystniejsze i bezpieczniejsze daj¹ mo¿liwoæ zarówno

defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta

drugie i kolejne (jeli konieczne) wy³adowania energii przez defibrylator jednofazowy

wynosz¹ 360 J, w defibrylatorze dwufazowym wy³adowania kolejne energi¹ tak¹ sam¹

lub wy¿sz¹ jak w pierwszym wy³adowaniu

absolutnie przestrzegaæ zasad bezpieczeñstwa.

6.2. Bezpieczna defibrylacja

zapewniæ bezpieczeñstwo zespo³owi resuscytacyjnemu

unikaæ wilgoci w otoczeniu i ubraniu przed defibrylacj¹ osuszyæ mokr¹ klatkê piersiow¹

unikaæ bezporedniego i poredniego kontaktu z chorym w momencie wy³adowania

w trakcie defibrylacji nie dotykaæ sprzêtu: zestawu do iniekcji do¿ylnych, wózka z pa-

cjentem, worka do wentylacji itp.

osoba wykonuj¹ca defibrylacjê nie dotyka powierzchni elektrod; ¿el, którym pokrywa

siê elektrody, nie powinien byæ rozlany na klatkê piersiow¹ pacjenta

osoba, która wyzwala wy³adowanie energii, musi g³ono ostrzec: odsun¹æ siê od pa-

cjenta i upewniæ siê, ¿e personel to wykona³

w strefie defibrylacji nie mo¿e byæ du¿ego przep³ywu tlenu (mo¿e dojæ do zap³onu),

maskê twarzow¹ z tlenem, worek samorozprê¿alny odsun¹æ na odleg³oæ przynajmniej

1 m od pacjenta

Halina Trybus-Ga³uszka, Teresa Soko³owska-Kozub

defibrylator klasyczny nale¿y ³adowaæ po przy³o¿eniu ³y¿ek do klatki piersiowej ratowa-

nego

nie wolno ³adowaæ defibrylatora trzymaj¹c ³y¿ki w powietrzu

je¿eli jest jeden ratownik, mo¿e sam zwiêkszaæ poziom energii korzystaj¹c z regulatora

na ³y¿kach

w przypadku obecnoci rozrusznika serca ³y¿ki defibrylatora musz¹ znajdowaæ siê

w odleg³oci oko³o 1215 cm od niego

nale¿y usun¹æ plastry do przezskórnego podawania leków, je¿eli znajduj¹ siê na klatce

piersiowej chorego

nadmierne ow³osienie klatki piersiowej przed defibrylacj¹ nale¿y usun¹æ, bowiem sprzyja

ono powstawaniu ³uku elektrycznego i oparzeniu

elektrody lub ³y¿ki musz¹ cile przylegaæ do skóry klatki piersiowej.

Zasady u¿ycia defibrylatora klasycznego:

1. potwierdziæ NZK sprawdziæ têtno

2. potwierdziæ migotanie komór (VF) na monitorze lub za porednictwem ³y¿ek

3. u³o¿yæ ³y¿ki na podk³adkach z ¿elem (jedna poni¿ej prawego obojczyka przy mostku,

druga nad koniuszkiem serca)

4. wybraæ w³aciwy poziom energii za pomoc¹ pokrêt³a na ³y¿kach lub aparacie

5. sprawdziæ, czy w strefie defibrylacji nie ma du¿ego przep³ywu tlenu

6. na³adowaæ defibrylator

7. ostrzec obecnych, aby odsunêli siê od pacjenta i sprawdziæ, czy personel jest bezpieczny

8. sprawdziæ na monitorze, czy to jest VF/VT i dokonaæ wy³adowania energii

9. po wy³adowaniu energii rozpocz¹æ RKO i prowadziæ przez 2 min (5 cykli 30:2)

10. dokonaæ oceny rytmu serca

11. je¿eli utrzymuje siê rytm do defibrylacji, powtarzaæ czynnoci od 3. do 8.

12. jeli stwierdzi siê asystoliê lub PEA nale¿y potwierdziæ to za pomoc¹ zapisu z elektrod

i postêpowaæ zgodnie z algorytmem ALS

13. defibrylator klasyczny umo¿liwia równie¿ wykonanie defibrylacji zsynchronizowanej

z za³amkiem R elektrokardiogramu kardiowersja, oraz stymulacji serca w bradykardii

opornej na leczenie farmakologiczne.

Niekiedy zachodzi koniecznoæ zmiany miejsca przy³o¿enia elektrod:

1. obie elektrody na bocznych cianach klatki piersiowej w linii rodkowo-pachowej

2. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w okolicy nad³opatkowej po prawej lub

lewej stronie

3. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w lewej okolicy pod³opatkowej.

Niepodwa¿alna rola wczesnej defibrylacji w NZK u doros³ych wymusi³a wiele dzia³añ

i doprowadzi³a do skonstruowania defibrylatorów, które mog¹ byæ u¿ywane przez prze-

szkolonych ludzi spoza personelu medycznego.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: