Niniejsza karta dotyczy art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.).
I. Dane identyfikacyjne płatnika składek1
1. Imię i nazwisko lub nazwa:...........................................................................................................................
2. Adres siedziby :.............................................................................................................................................
3. NIP:........................................., REGON: .........................................., PESEL: .........................................,dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):
.......................................................................................................................................................................
(rodzaj dokumentu, seria i numer)
1. Imię i nazwisko poszkodowanego:...............................................................................................................
2. PESEL:..................................................................., NIP:...........................................................................,dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):
3. Data i miejsce urodzenia:.............................................................................................................................
4. Adres zamieszkania:.....................................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych):
1. Data zgłoszenia i imię oraz nazwisko osoby zgłaszającej wypadek:
......................................................................................................................................................................
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
3. Świadkowie wypadku:
a) ...............................................................................................................................................................,
b) ................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i miejsce zamieszkania)
2
4. Wypadek wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa:
....................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podać dowody)
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku:
....................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podać dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie)
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń w niej zawartych (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)
(imię i nazwisko poszkodowanego/członka rodziny oraz data i podpis)
2. Kartę sporządzono3 w dniu..........................................................................................................................:
a) ...............................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty i jego pieczęć)
(imię, nazwisko i podpisy sporządzającego kartę)
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Kartę odebrano w dniu:................................................................. ......................................................
(podpis uprawnionego)
4. Załączniki:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1 – nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe
2 – niepotrzebne skreślić
3 – kartę sporządza się w 3 egzemplarzach, pierwszy otrzymuje poszkodowana/poszkodowany, drugi pozostaje u podmiotu ustalającego
okoliczności wypadku, a trzeci przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy)
1
pchelka254