RTG_kl_piersiowej_pneumonologia.pdf

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

Medycyna Praktyczna portal dla lekarzy

Pneumonologia. 76letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

prof. dr hab. med. Jan Kuś

Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Data utworzenia: 11.12.2008

Ostatnia modyfikacja: 09.01.2009

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/12

Opis przypadku

76letni samotny rencista, który przed rokiem doznał napadu przemijającego niedokrwienia mózgu i od tego czasu jest leczony

farmakologicznie z powodu miażdżycy tętnic mózgowych, został skierowany do szpitala z podejrzeniem zapalenia płuc. Chory gorączkuje

powyżej 38°C, odczuwa umiarkowaną duszność i odkrztusza zielonożółtą plwocinę. Gorączka i kaszel pojawiły się 3 dni temu. Pacjent

stosował leki przeciwgorączkowe i syrop wykrztuśny, które nie przyniosły poprawy. Chory nie pali tytoniu.

Badanie przedmiotowe

1. Chory przytomny, dobrze zorientowany w czasie i miejscu

2. Temperatura ciała 38,8°C

3. Ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg, tętno miarowe 116/min

4. Częstotliwość oddechów 32/min

5. Odgłos opukowy przytłumiony nad dolnym polem płuca prawego, jawny nad pozostałymi polami płucnymi

6. Liczne, drobnobańkowe rzężenia nad dolnym i środkowym polem prawego płuca z niewielkim osłabieniem szmerów oddechowych

nad dolnym polem tego płuca; nad pozostałymi polami płuc szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Pytania i komentarze

Pytanie 1. Jakie badania pomocnicze należy wykonać u opisywanego chorego?

A. RTG klatki piersiowej i pulsoksymetrię lub gazometrię krwi tętniczej albo arterializowanej krwi żylnej

B. morfologiczne i biochemiczne badania krwi

C. badanie bakteriologiczne plwociny i posiew krwi

D. A, B i C

E. A i B

Komentarz i opis przypadku cd.

Ze względu na wiek, występujące objawy i choroby współistniejące należy wykonać wszystkie wymienione badania. Ich wyniki u

omawianego chorego są następujące:

1) morfologia krwi obwodowej hematokryt 45%, leukocyty 11 000/ľl, granulocyty obojętnochłonne 82% (9020/l)

2) badania biochemiczne surowicy aktywność aminotransferaz, stężenie kreatyniny, sodu, potasu i glukozy prawidłowe, stężenie

mocznika 12 mmol/l (72 mg/dl), stężenie białka Creaktywnego 185 mg/l

3) pulsoksymetria wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO 2 ) podczas oddychania powietrzem 94%

4) gazometria arterializowanej krwi żylnej pH 7,44, PaCO 2 33 mm Hg, PaO 2 71 mm Hg, HCO 3 23 mmol/l

5) RTG klatki piersiowej ryc. 1.

1 z 12

2010-02-08 00:23

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

Ryc. 1. RTG klatki piersiowej w projekcji PA (A) i bocznej prawej (B). Widoczne są zagęszczenia pęcherzykowe obejmujące płat dolny i

środkowy prawego płuca oraz zacienienie prawego kąta przeponowożebrowego wskazujące na obecność niewielkiej ilości płynu w

prawej jamie opłucnej. Radiogramy udostępnili: dr med. Iwona Bestry i lek. Jakub Ptak z Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób

Płuc w Warszawie.

Wynik badania radiologicznego w zestawieniu z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi upoważnia do rozpoznania płatowego

zapalenia płuc z odczynem opłucnowym. Wyniki badań laboratoryjnych są konieczne, żeby ocenić czynność narządów: płuc, nerek,

wątroby, a także dokładniej określić ciężkość zapalenia płuc. Wynik badania gazometrycznego krwi tętniczej informuje, czy występuje

niewydolność oddechowa. Niskie ciśnienie parcjalne tlenu (PaO 2 <60 mm Hg) wskazuje na konieczność tlenoterapii i oceny, czy chory

wymaga wspomagania wentylacji oraz przyjęcia na OIOM. Zwiększone stężenie mocznika w surowicy jest w zapaleniu płuc

niepomyślnym wskaźnikiem rokowniczym, wymienionym w skalach ciężkości zapalenia płuc. Stężenie kreatyniny i aktywność

aminotransferaz w surowicy może mieć wpływ na wybór antybiotyków i ich dawki.

Pomimo krytycznej oceny wartości badań mikrobiologicznych w zapaleniach płuc u chorych przyjmowanych do szpitala niemal zawsze

należy wykonać badanie bakteriologiczne plwociny i posiew krwi przed podaniem antybiotyku. Zwykle materiały te są pobierane dopiero

na oddziale szpitalnym. Należy podkreślić, że pobranie próbek do badań mikrobiologicznych nie może być powodem opóźnienia podania

pierwszej dawki antybiotyku. Jeżeli wykonywanie badań dodatkowych i obserwacja chorego w ambulatorium, izbie przyjęć szpitala lub

na szpitalnym oddziale ratunkowym trwa kilka godzin, pierwszą dawkę antybiotyku należy podać już tam. Takie postępowanie

uzasadniają wyniki badań, które świadczą, że opóźnienie podania antybiotyku o ponad 4 godziny zwiększa ryzyko zgonu chorego na

zapalenie płuc. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy wdrożyć bezzwłocznie, natomiast badania mikrobiologiczne metodami hodowli

2 z 12

2010-02-08 00:23

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

drobnoustrojów lub serologicznymi wymagają czasu, dlatego z wyborem pierwszego antybiotyku nie należy czekać na ich wyniki.

Badanie plwociny jest celowe, jeżeli jest ropna, co należy potwierdzić obecnością ponad 25 granulocytów i mniej niż 10 komórek

nabłonka płaskiego w rozmazie oglądanym pod małym powiększeniem mikroskopu. Posiewy krwi mają małą czułość, ale bardzo dużą

swoistość. Wyniki badań bakteriologicznych mogą być pomocne w wyborze postępowania u chorych, u których wstępne leczenie

empiryczne nie przynosi poprawy.

W blisko połowie przypadków pomimo wykonywania badań bakteriologicznych plwociny, krwi, wydzieliny oskrzelowej i wysięku

opłucnowego nie udaje się ustalić etiologii zapalenia płuc. Z badań nad zapaleniami płuc, których celem było wnikliwe poszukiwanie

czynnika przyczynowego, wiadomo, że jest nim najczęściej Streptococcus pneumoniae . Na kolejnych miejscach znajdują się:

Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae i Haemophilus influenzae . Często występują zakażenia mieszane.

Staphylococcus aureus , Legionella pneumophila i pałeczki Gramujemne stanowią przyczynę zaledwie kilku procent pozaszpitalnych

zapaleń płuc. Należy jednak podkreślić, że wśród chorych na ciężkie zapalenie płuc leczonych na OIOMie Legionella spp . wysuwa się

na drugie miejsce po Streptococcus pneumoniae . U chorych na ciężkie zapalenie płuc oraz u chorych z podejrzeniem legionelozy

powinno się przeprowadzić badanie moczu na obecność antygenu Legionella pneumophila serogrupy 1. Wytyczne amerykańskie

zalecają u chorych na ciężkie zapalenie płuc również badanie moczu w kierunku antygenu Streptococcus pneumoniae, które nie jest

szeroko dostępne w Polsce. Nie zaleca się natomiast testów serologicznych w kierunku zakażenia Mycoplasma pneumoniae i

Chlamydophila pneumoniae ze względu na ich małą czułość i swoistość.

Pytanie 2. Jak należy określić ciężkość zapalenia płuc u opisanego chorego oraz właściwe miejsce leczenia?

A. lekkie zapalenie płuc, możliwe do leczenia w domu

B. nieciężkie zapalenie płuc, wymagające leczenia w szpitalu

C. ciężkie zapalenie płuc, które powinno być leczone na oddziale wewnętrznym

D. ciężkie zapalenie płuc, które powinno być leczone na oddziale chorób płuc

E. ciężkie zapalenie płuc, które powinno być leczone na sali wzmożonego nadzoru lub oddziale intensywnej opieki medycznej

Komentarz

Ciężkość zapalenia płuc wstępnie określona przez lekarza pierwszego kontaktu, który kieruje chorego do szpitala, powinna być

ponownie oceniona w izbie przyjęć (ambulatorium) szpitala lub na szpitalnym oddziale ratunkowym po uzyskaniu wyników

podstawowych badań pomocniczych. Oznaczenie stężenia mocznika w surowicy umożliwia zastosowanie skali CURB65.

Zgodnie z tą skalą 76letni chory na zapalenie płuc z częstotliwością oddechów 32/min i zwiększonym stężeniem mocznika w surowicy

otrzymuje 3 punkty. Porównanie wyniku oceny w skalach CURB65 i CRB65 pokazuje niedoskonałość drugiej z nich nie uwzględnia

ona wyników badań laboratoryjnych. Według skali CRB65 chory otrzymałby 2 punkty i można by rozważać leczenie ambulatoryjne,

jeżeli pozwalałyby na to dobre warunki domowe i zapewniona opieka (ryc. 2).

Ryc. 2. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc w warunkach bulatoryjnych

(skala CRB65; na podstawie wytycznych BTS)

Dokładniejsza, uwzględniająca stężenie mocznika skala CURB65 wykazała, że kwalifikuje się on do grupy ciężkich zapaleń płuc i

wymaga pilnego przyjęcia do szpitala (ryc. 3).

3 z 12

2010-02-08 00:23

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

Ryc. 3. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc przyjętych do szpitala (skala

CURB65; na podstawie wytycznych BTS)

Ciężkość zapalenia płuc jest ściśle związana z ryzykiem zgonu, które można obiektywnie ocenić na podstawie skali ciężkości zapalenia

płuc Pneumonia Severity Index (PSI; tab. 1). Jest to dość rozbudowana skala, raczej nieprzydatna do stosowania w warunkach

ambulatoryjnych ze względu na konieczność wykonania badań morfologicznych i biochemicznych krwi oraz dużą liczbę ocenianych

parametrów.

Tabela 1. Wskaźniki ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index)

Cecha

Punkty

wiek mężczyzn

liczba lat

wiek kobiet

liczba lat 10

rezydent domu opieki

+10

choroba nowotworowa

+30

choroba wątroby

+20

niewydolność serca

+10

choroba naczyń mózgu

+10

choroba nerek

+10

zaburzenia świadomości

+20

częstotliwość oddechów >30/min

+20

ciśnienie skurczowe <90 mm Hg

+20

temperatura ciała <35°C albo >=40°C

+15

tachykardia >125/min

+10

pH krwi tętniczej <7,35

+30

stężenie mocznika >=11 mmol/l (66 mg/dl)

+20

stężenie sodu <130 mmol/l

+20

stężenie glukozy >=14 mmol/l (250 mg/dl)

+10

hematokryt <30%

+10

PaO 2 <60 mm Hg

+10

SaO 2 <90%

+10

4 z 12

2010-02-08 00:23

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

płyn w jamie opłucnej

+10

Zgodnie ze skalą PSI u opisanego 76letniego chorego na zapalenie płuc z miażdżycą tętnic mózgowych, z częstotliwością oddechów

32/min, ze zwiększonym stężeniem mocznika w surowicy i z płynem w jamie opłucnej suma punktów wynosi 136. Ta liczba punktów

kwalifikuje chorego do klasy ryzyka V, obciążonej bardzo dużym odsetkiem zgonów (tab. 2).

Tabela 2. Klasy ryzyka w zależności od liczby punktów w skali PSI i śmiertelności chorych na zapalenie płuc

Liczba punktów w skali PSI

Klasa

ryzyka

Odsetek

zgonów

Miejsce

leczenia

<70 i wiek <50 lat, bez chorób

współistniejących, bez zaburzeń funkcji

życiowych

0,1

ambulatorium

<70

0,6

ambulatorium

7190

III

2,8

szpital

91130

8,2

szpital

>130

29,2

szpital

Należy rozważyć konieczność umieszczenia chorego na OIOMie. Aktualne amerykańskie wytyczne postępowania w pozaszpitalnym

zapaleniu płuc wyróżniają łatwiejsze do zapamiętania duże i małe kryteria przyjęcia na OIOM.

Kryteria duże:

1) inwazyjna, mechaniczna wentylacja płuc

2) wstrząs septyczny z koniecznością stosowania leków wazopresyjnych.

Kryteria małe:

1) częstotliwość oddechów >=30/min

2) wskaźnik oksygenacji (PaO 2 /FiO 2 ) =<250 mm Hg (FiO 2 to zawartość tlenu w mieszaninie gazów, którymi oddycha pacjent, wyrażona

w postaci ułamka dziesiętnego; u opisywanego chorego wynosi 71 mm Hg/0,21 = 338 mm Hg)

3) naciek obejmujący co najmniej 2 płaty płuc

4) zaburzenia świadomości

5) stężenie mocznika w surowicy >=7 mmol/l (42 mg/dl)

6) leukopenia =<4000/l

7) małopłytkowość (liczba płytek =<100 000/l)

8) temperatura ciała =<36°C

9) hipotensja wymagająca intensywnego uzupełniania płynów.

Spełnienie co najmniej jednego dużego lub trzech małych kryteriów wskazuje na konieczność przyjęcia chorego na OIOM. Opisany

chory z tachypnoë, zwiększonym stężeniem mocznika w surowicy i naciekiem zapalnym obejmującym 2 płaty (dolny i środkowy)

prawego płuca spełnia 3 kryteria małe. W polskich warunkach taki pacjent powinien być leczony na sali intensywnego nadzoru lub na

OIOMie przy oddziale chorób wewnętrznych lub oddziale chorób płuc, co niestety nie zawsze jest możliwe. Oddziały intensywnej terapii

(OIT), kierowane w naszym kraju przez anestezjologów, przeznaczone są dla chorych w bardzo ciężkim stanie klinicznym, z

niewydolnością oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej płuc, wstrząsem lub niewydolnością wielonarządową tylko tacy

chorzy spełniają kryteria Narodowego Funduszu Zdrowia umożliwiające refundację leczenia na OIT (tzn. uzyskują wystarczający wynik

w skali TISS28).

Pytanie 3. Jaka antybiotykoterapia wstępna jest właściwa u opisywanego chorego?

A. pojedynczy antybiotyk, najlepiej ampicylina dożylnie

B. antybiotyk beta laktamowy z aminoglikozydem dożylnie

C. ceftriakson z makrolidem dożylnie

D. klarytromycyna dożylnie

E. cyprofloksacyna doustnie

Komentarz

Najważniejszą przyczyną nabytego poza szpitalem zapalenia płuc u chorych spełniających kryteria przyjęcia na OIOM jest

Streptococcus pneumoniae (podobnie jak w pozostałych, lżejszych postaciach) oraz Legionella pneumophila. Na kolejnych miejscach

pod względem częstości znajdują się: Staphylococcus aureus i pałeczki Gramujemne. Wstępne leczenie ciężkiego zapalenia płuc

powinno być skuteczne przeciwko tym drobnoustrojom, dlatego należy zastosować jednocześnie antybiotyk beta laktamowy (skuteczny

przeciwko paciorkowcowi zapalenia płuc, gronkowcowi złocistemu i pałeczkom Gramujemnym) oraz makrolid (skuteczny przeciwko

Legionella pneumophila ). Spośród antybiotyków beta laktamowych zaleca się beta laktam z inhibitorem beta laktamazy albo

cefalosporynę III generacji, na przykład ceftriakson albo cefotaksym. U chorych uczulonych na antybiotyki beta laktamowe można

zastosować aztreonam. Jako drugi antybiotyk, który ma zwalczać zakażenie Legionella pneumophila , należy podawać makrolid

(azytromycynę albo klarytromycynę) dożylnie albo cyprofloksacynę dożylnie (ryc. 4).

5 z 12

2010-02-08 00:23

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: