Orzeczenie psychologiczne..rtf

..........................................................              .............................................

(pieczęć pracowni psychologicznej)              (miejscowość, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR .....

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39k i 39m ustawy z dnia 6 września
2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr 176, poz. 1238)

u Pana/Pani ..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL*) ................................................................................................................................................................

zam. ..........................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy**).

Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 39k i 39m ustawy z dnia 6 września
2001 r. o transporcie drogowym .................................................................................. .

..................................              ..................................................................

(data wystawienia)              (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)

____________

*)              W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

**)              Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622 oraz z 2007 r. Nr 178, poz. 1265).

Kierowca wykonujący przewóz drogowy, przedsiębiorca osobiście wykonujący przewóz drogowy, osoba wykonująca osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy, przedsiębiorca wykonujący osobiście przewóz na potrzeby własne lub kierowca przez niego zatrudniony podlegają badaniom psychologicznym: w wieku do
60 lat - co 5 lat; powyżej 60 roku życia - co 30 miesięcy.