Wrocław, dnia…………….
Imię i Nazwisko:………………………………….
Data urodzenia:………………………………….
Miejsce urodzenia:………………………………
Imię ojca:………………………………………….
Imię matki:……………………………………….
Nazwisko panieńskie matki:………………….
Adres zameldowania:…………………………..
KOMENDANT WOJEWÓDZKI
……………………………………………………… POLICJI
WE WROCŁAWIU
Adres zamieszkania:……………………………
………………………………………………………
Numer PESEL:…………………………………..
Numer Dowodu Osobistego:………………….
Data wydania:……………………………………
Przez kogo wydany:……………………………..
……………………………………………………….
Tel. kontakt. ..............................................
P O D A N I E
Zwracam się z prośbą o wydanie pozwolenia na zakup i posiadanie broni palnej ……….…
..........................................................................................................................................
/proszę podać rodzaj broni oraz ilość /
Potrzebę posiadania tej broni motywuję ……………………………………………………………….........
/należy szczegółowo uzasadnić chęć posiadania każdej jednostki /
………………………………
/podpis/
Elshar