Adam Rasmus
Temat ćwiczeń na kursie kwalifikacyjnym dla pielęgniarek „Podstawy Medycyny Ratunkowej”
„Bezprzyrządowe i przyrządowe sposoby udrożniania górnych dróg oddechowych”.
Ciężka niewydolność oddechowa wymaga niemal zawsze sztucznej wentylacji płuc. Warunkiem skuteczności sztucznego oddychania, niezależnie od wybranej metody, jest nie zaburzona drożność oddechowa, przez którą rozumie się możliwość swobodnego, niemal bezoporowego przepływu gazów z otoczenia do pęcherzyków płucnych i odwrotnie.
Niedrożność oddechowa może być częściowa lub całkowita. Przez częściową niedrożność oddechową rozumie się częściowe zmniejszenie przekroju dróg oddechowych na dowolnym ich odcinku, co wywołuje wzrost oporów oddechowych dla przepływających gazów. Ruch gazów jest tu zachowany, jednak szybkość ich przepływu jest zmniejszona.
Rozpoznanie częściowej niedrożności oddechowej jest łatwe: klatka piersiowa wykonuje ruchy oddechowe lub udaje się je wywołać sztucznie, jednak rozpiętość ich jest mała. Ruch gazów oddechowych odbywa się, ale w ograniczonym zakresie i towarzyszą mu charakterystyczne zjawiska dźwiękowe. Do tych podstawowych objawów dołączają inne, związane z niedoborem tlenu, a zwłaszcza z nadmiarem dwutlenku węgla.
Całkowita niedrożność oddechowa jest określeniem stanu, w którym drogi oddechowe w dowolnym odcinku uległy całkowitemu zatkaniu, tzn. nie posiadają one na tym odcinku światła. Wobec całkowitego zamknięcia dróg oddechowych ruch gazów jest zniesiony. Klatka piersiowa u chorego z utrzymanym naturalnym sterowaniem oddychania na przemian kurczy się i rozszerza, usiłując dokonać wdechów i wydechów, jednak próby te są daremne. Natomiast w całkowitej niedrożności oddechowej u człowieka z wyłączonym naturalnym sterowaniem oddychania klatka piersiowa nie wykonuje żadnych ruchów oddechowych. Rozpoznanie całkowitej niedrożności u człowieka w bezdechu opiera się na nieskuteczności prób rozprężenia płuc przy usiłowaniu bezpośredniego wprowadzenia powietrza do dróg oddechowych. Mimo zastosowania większych ciśnień klatka piersiowa pozostaje w bezruchu.
Rozróżnia się niedrożność mechaniczną i czynnościową.
Najczęstszymi przyczynami niedrożności mechanicznej u osoby nieprzytomnej, ze zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem mięśniowym, leżącej na plecach na płaskim podłożu jest:
Dodatkowymi czynnikami mogą być stykające się wargi, stanowiące zaporę wentylową, uniemożliwiającą dokonanie wdechu przy zatkanych przewodach nosowych; obecność w nadmiarze śliny i śluzu; ciała obce, jak wymiociny, krew, ropa, woda (utonięcia), wyłamane zęby, obluzowane i przemieszczone protezy, cukierki itp.. Niedrożność czynnościowa przebiega najczęściej pod postacią skurczu głośni oraz stosunkowo rzadko występującego skurczu oskrzelików.
Bezprzyrządowe sposoby udrożnienia górnych dróg oddechowych.
Najprostsze sposoby udrożnienia odcinka jamy ustnej i gardła polegają na zastosowaniu odpowiednich ułożeń głowy i prostych chwytów. Wymagają one zastosowania jednego z trzech rękoczynów: I, II, III. Są to:
Każdy kolejny rękoczyn bogatszy jest od przedniego o jeden element.
Rękoczyn I polega na maksymalnym odgięciu głowy do tyłu. Ruch odginający głowę musi być delikatny, do oporu, jednak nie gwałtowny. W tym bowiem przypadku u osób starszych z kruchymi kośćmi może dojść do złamania zęba kręgu obrotowego.
Odgięcie takie powoduje napięcie mięśni przedniej części szyi pomiędzy kością gnykową a krtanią, które pociągają do góry (anatomicznie do przodu) podstawę języka odsłaniając wejście do krtani. W pozycji odgięciowej głowy wargi ratowanego ulegają lekkiemu rozchyleniu.
Technicznie rękoczyn I wykonuje się następująco:
Ratownik klęczy za głową ratowanego, nieco po jego stronie lewej. Lewą rękę podkłada pod kark ratowanego od jego strony lewej i unosi nieco kark ku górze. Ręką prawą ujmuje czaszkę ratowanego w linii pośrodkowej ciała w okolicy szczytowo-potylicznej wywierając na nią nacisk umożliwiający jej maksymalne odgięcie ku tyłowi. Siła prawej ręki wywierana na czaszkę musi podczas dalszych zabiegów działać nieprzerwanie, ponieważ głowa ma zawsze tendencję do powrotu do pozycji wyjściowej, tj. przygięciowej. Zabieg ten jest skuteczny w dużym odsetku przypadków. Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udrożnienia, konieczne jest zastosowanie rękoczynu II.
Rękoczyn II złożony jest z dwóch elementów:
Połączenie tych dwóch elementów w rękoczyn II powoduje dodatkowe zwiększenie napięcia mięśni przedniej części szyi zawartych pomiędzy kością gnykową, co ostatecznie ułatwia przesunięcie podstawy języka do przodu i przywraca drożność oddechową. W praktyce rękoczyn ten jest najczęściej stosowany i zwykle daje pożądany efekt. Różnica między tym rękoczynem a poprzednim polega na dodatkowym przyciśnięciu żuchwy do szczeki.
Zęby obu szczęk przylegają do siebie ściśle linią normalnego zgryzu. Mimo że zęby stykają się ze sobą, to jednak nawet pełne uzębienie nie wywołuje niedrożności.
Przyciśnięcie żuchwy wywołuje natomiast zetknięcie się obu warg, wskutek czego powstaje zastawka, mogąca – w przypadku całkowitej niedrożności przewodów nosowych – uniemożliwić wdech, a pozwala jedynie na wydech. Dlatego należy odciągnąć dolną wargę w kierunku bródki chorego, co pozwala na rozdzielenie obu warg od siebie.
Początkowy etap działania jest taki sam jak w rękoczynie poprzednim. Następnie, nie zwalniając nacisku ręki prawej na czaszkę, ratownik przenosi swą lewą rękę z okolicy karku pod żuchwę, układając na tej okolicy cztery palce, a kciuk od przodu tuż poniżej wargi w zagłębieniu dzielącym ją od bródki.
Palce lewej ręki pod żuchwą muszą być ułożone płasko, a końce ich sięgać nieco spodu. Nacisk ten jest równoznaczny z siłą ciągnącą głowę w kierunku ratownika, a miejscem zaczepienia siły jest okolica podżuchwowa.
Zadaniem kciuka ręki lewej jest lekkie ściągnięcie wargi dolnej ku dołowi za pośrednictwem skóry tej okolicy, spychanej w kierunku bródki. Zatem siła ciągnąca czterech palców pod żuchwą skierowana jest do ratownika, natomiast siła pociągająca pośrednio wargę dolną – w kierunku odwrotnym, tj. do bródki ratowanego.
Najczęstszym błędem popełnianym przy tym rękoczynie jest wywieranie końcami czterech palców nacisku na części miękkie okolicy podżuchwowej, zawarte pomiędzy obu gałęziami kostnymi żuchwy. Taki układ palców często uniemożliwia uzyskanie drożności, albowiem palce uciskające miękkie części okolicy podżuchwowej wciskają pośrednio język do jamy ustnej, a nawet gardła.
Piąty palec lewej ręki można niekiedy wyłączyć w przyciskaniu żuchwy do szczęki. Może on być skierowany bardziej w bok i ku tyłowi szyi i dotykać okolicy tętnicy szyjnej po stronie lewej, co pozwala ratownikowi na równoczesne kontrolę zachowania się tętna u ratowanego. Powyższe postępowanie kontrolujące tętno ma zastosowanie praktyczne w reanimacji, jeśli ratownik ma dobrze opanowaną technikę udrożnienia bezprzyrządowego. Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udrożnienia, wówczas konieczne jest zastosowanie rękoczynu III.
Rękoczyn III złożony jest z trzech elementów:
Wysunięcie żuchwy powoduje przemieszczenie z nią zawartości dna jamy ustnej wraz z językiem do przodu i przez to znaczne odsunięcie jego podstawy od tylnej ściany gardła, przywracając drożność. Rękoczyn III znany jest także pod nazwą „rękoczynu Esmarcha”. Jest on wykonywany rzadziej niż rękoczyn II, jest bardziej złożony od poprzednich i ma najczęściej zastosowanie u ludzi:
· bezzębnych
· z krótką szyją
· z grubą szyją
· ze zmianami usztywniającymi kręgosłup szyjny
· u osób otyłych.
Zasadniczym składnikiem tego rękoczynu jest przemieszczenie żuchwy do przodu tak, aby zęby dolne, jeśli ratowany posiada, znalazły się przed zębami górnymi. Manewr ten wykonywany jest po odgięciu głowy do tyłu, a dopiero po jego zrealizowaniu, przyciska się żuchwę do szczęki.
Po odgięciu głowy do tyłu opisanym już poprzednio sposobem ratownik oburącz ujmuje rękami żuchwę z boku za jej gałęzie, przy czym końce palców opierają się o nią na granicy kości i części miękkich od strony przyśrodkowej, a oba kciuki z przodu.
Ujętą żuchwę odchyla się najpierw nieco ku dołowi, a następnie ruchem lekko łukowatym, którego wypukłość skierowana jest do klatki piersiowej, przemieszcza się ją jak najdalej do przodu, starając się zęby żuchwy – jeśli chory je posiada – zaczepić od przodu o zęby szczęki.
Następnie, jeśli siła ciągnąca ręki prawej jest wystarczająca do utrzymania żuchwy w dopiero co uzyskanej pozycji, ręką lewą przenosi się z uchwytu bocznego do ułożenia pod żuchwą. Jeśli udało się dobrze oprzeć zęby w odwrotnym zgryzie, to do utrzymania żuchwy w tej pozycji wystarczy siła lewej ręki przyciskając ją do szczęki. Wtedy ręka prawa może być uwolniona z dotychczasowego chwytu i wykorzystana do innych czynności
Rękoczyn ten, najbardziej złożony, jest stosowany w praktyce w tylko niewielkim odsetku przypadków.
U osób całkowicie bezzębnych rękoczyn drugi a nawet rękoczyn trzeci (Esmarcha) w wykonaniu typowym, mogą być niekiedy niewystarczające do przywrócenia drożności. Wówczas należy zastosować zmodyfikowany rękoczyn trzeci (Esmarcha), polegający na rezygnacji z przyciśnięcia wysuniętej żuchwy do szczęki i zachowania oburęcznego, bocznego chwytu żuchwy.
W próbach udrożnienia dróg oddechowych dowolnym sposobem należy zawsze skontrolować i usunąć protezy, jeśli są luźne.
Nie uzyskanie drożności całkowitej lub uzyskanie tylko drożności częściowej, nakazuje natychmiastowe skontrolowanie zawartości jamy ustnej i gardła. Rozpoznanie nieskuteczności prób udrożnienia opiera się na stwierdzeniu przy wdmuchnięciu powietrza przez ratownika (metodą sztucznej wentylacji płuc powietrzem wydechowym ratownika:
Przyczyną może być:
Jeśli przy próbie wdmuchiwania lub wtłaczania powietrza daje się słyszeć rzężenia, świadczą one o obecności treści płynnej, która może pochodzić z
a) wymiocin
b) ulania i ulewania się biernego treści żołądkowej (regurgitatio)
c) treści ropnej uwolnionej z ropnia płuc lub rozszerzonych workowato oskrzeli (bronchiectasiae)
d) dużej ilości śliny i śluzu
e) krwi (krwotok z płuc, z jamy nosowej, z górnego piętra gardzieli w złamaniu podstawy czaszki, z żylaków przełyku i żołądka).
W przypadku dalszego utrzymywania się niedrożności oddechowej wskutek zapadania się języka należy ponownie, jednakże z większą troskliwością i z zastosowaniem większej siły wykonać ww. rękoczyn. Brak skuteczności zmusza do udrożnienia przyrządowego.
Jeśli przyczyną niedrożności okazuje się ciało obce, wówczas należy natychmiast usunąć je z jamy ustnej i gardła: ciała stałe i półstałe muszą być wygarnięte na zewnątrz, ciała płynne zdrenowane na zewnątrz.
Techniczne wykonywanie tych czynności jest następujące:
Konieczne jest rozwarcie szczęk nieprzytomnego. W zupełności wystarczają do tego celu palce. Ze względu na większą operatywność prawej ręki (u osób praworęcznych), która w etapie późniejszym będzie wykorzystywana, rozwarcia dokonuje się najłatwiej palcami lewej ręki.
Najpierw za pomocą lewej ręki włożonej pod kark, należy ręką prawą maksymalnie odchylić głowę do tyłu. Następnie, nie zwalniając nacisku ręki prawej na okolicę szczytowo-potyliczną czaszki (w celu utrzymania głowy w pozycji odgięciowej), należy przygotować sobie palec lewej ręki tak, aby wskaziciel i kciuk były skrzyżowane ze sobą. Taki układ umożliwia uzyskanie dużej siły rozwierającej. W tym celu opuszką kciuka naciska na zęby żuchwy, opuszka wskaziciela – na zęby szczęki. Siła rozwierająca jest tak duża, że otwarcie ust udaje się z łatwością i możliwe jest zaglądnięcie i skontrolowanie wnętrza jamy ustnej i gardła.
W celu usunięcia ciał obcych płynnych lub stałych, należy nie zmieniając układu palców ręki lewej i nie zmieniając ich siły rozwierającej, obrócić głowę ręką prawą całkiem w bok w stronę prawą. Strona prawa nie jest uprzywilejowana żadnymi względami fizjologicznymi czy anatomicznymi, a zwrot w tym kierunku uzasadniony jest jedynie zadaniami lewej i prawej ręki.
Bardzo często sam zwrot głowy w bok przy rozwartych ustach skierowanych ku podłożu umożliwia już częściowe spontaniczne zdrenowanie treści płynnej na zewnątrz. Wypłynięcie jej bardzo ułatwia obniżenie i odciągnięcie prawego kącika ust wskazicielem ręki prawej, wprowadzonym częściowo do ust. wskaziciel prawej ręki może być wykorzystany do wygarnięcia na zewnątrz ciał obcych.
Jeśli ratownik dysponuje w tym momencie kleszczykami Magilla lub innymi długimi kleszczykami, może, ująwszy tym przyrządem gazik, złożony najdogodniej po przekątnej na trójkąt, dokonać toalety gardła, usuwając i wygarniając na zewnątrz ciała obce.
Sposób ten jest bardzo przydatny i skuteczny przy usuwaniu gęstej treści wymiocin na zewnątrz. Należy zwrócić uwagę na to, czy kleszczykami uchwycono jeden czy też dwa lub więcej gazików, ponieważ zawsze istnieje możliwość puszczania ich i niepostrzeżonego pozostawienia w gardle. Skutek pozostawienia w gardle u wejścia do krtani gazika namokniętego treścią może być tragiczny.
Płynną, rzadką treść można odessać z jamy ustnej i gardła za pomocą prostego ustnika ssącego, zwanego ssakiem ustnym. Ustnik zbiorniczka ujmuje ratownik tak, aby jego owalna płaszczyzna znalazła się za jego wargami, a przed zębami. Ratownik wysysa powietrze ze zbiorniczka, wytwarzając w nim podciśnienie. Zbiorniczek połączony jest z cewnikiem, którego koniec zanurzono w wydzielinie w gardle. Wytworzone przez ratownika podciśnienie w zbiorniczku umożliwia zasysanie do niego treści, która stanowiła przyczynę niedrożności oddechowej. Jeśli objętość treści blokującej drogi oddechowe była niewielka, to pojemność zbiorniczka (około 50ml) powinna być wystarczająca.
Wydajniejszym urządzeniem umożliwiającym toaletę gardła i jamy ustnej jest ssak lub odsysacz nożny składający się z mieszkowej pompy, zbiornika na wydzielinę i cewnika. W mieszku gumowym lub z tworzywa sztucznego jest sprężyna, która rozpręża mieszek zgniatany przodem stopy lub nawet w niektórych sytuacjach ręcznie. W ten sposób w mieszku powstaje siła ssąca, która przeniesiona do zbiorniczka wytwarza w nim podciśnienie umożliwiające odsysanie treści płynnej z gardła lub jamy ustnej poprzez wprowadzony cewnik.
Obecnie coraz częściej zestawy reanimacyjne zawierają w swym składzie bardzo wydajne pompy ssące o napędzie gazowym (inżektor) lub elektrycznym prądem stałym z baterii lub zmiennym z sieci miejskiej.
Zatkanie górnych dróg oddechowych ciałem obcym grozi uduszeniem chorego. Ostre zachłyśnięcie zdarza się zazwyczaj w czasie jedzenia. Możliwość aspiracji ciała obcego należy podejrzewać, gdy koś nagle, bez jasnej przyczyny, przestaje oddychać, sinieje i traci przytomność.
Przy całkowitej niedrożności dróg oddechowych wskutek niedotlenienia szybko dochodzi do utraty przytomności, a po kilku minutach do zatrzymania krążenia.
Natychmiast po mechanicznym zatkaniu górnych dróg oddechowych – przeważnie w dolnej części gardła nad wejściem do krtani – ofiara wypadku dławi się, w panice chwyta się za szyję. Dopóki pacjent jest przytomny, należy nakłaniać go do mocnego kaszlu i wyksztuszenia ciała obcego. Jeśli to się nie udaje lub pacjent traci przytomność, trzeba wykonać rękoczyn Heimlicha.
Technika rękoczynu Heimlicha
a) gdy pacjent jest przytomny:
b) gdy pacjent jest nieprzytomny:
przed zastosowaniem rękoczynu Heimlicha nieprzytomnego pacjenta należy ułożyć na wznak. Garstek jednej dłoni kładziemy w lini pośrodkowej tuż powyżej pępka, znacznie niżej niż dolny brzeg klatki piersiowej. Jedną dłoń kładzie się na drugiej i wykonuje 6-10 szybkich ucisków ku górze – każdy ucisk jako oddzielny i wyraźny ruch. Należy zwrócić uwagę, aby każdy ucisk był wykonywany w lini środkowej ciała, nie na boki brzucha.
Istota skuteczności rękoczynu Heimlicha nie jest w pełni jasna. Dzięki szybkiemu wzrostowi ciśnienia śródbrzusznego osiąga się jakby sztuczny kaszel. Określenia tego użył twórca tej metody na podstawie wnikliwej obserwacji.
Jeśli opisany rękoczyn nie daje pożądanego rezultatu, należy próbować usunąć palcami (wskazującym lub środkowym) ciało obce z gardła ratowanego jednak bardzo uważając aby nie wepchnąć go głębiej do górnych dróg oddechowych.
Rękoczyny Heimlicha nie powinno się stosować u niemowląt, małych dzieci, ciężarnych i otyłych.
Niebezpieczeństwa związane z rękoczynem Heimlicha:
- regurgitacja
- aspiracja
- pęknięcie żołądka
- uszkodzenie wątroby
- rozerwanie aorty
- złamanie żeber.
Uderzenie między łopatkami: dotąd polecane uderzenie między łopatkami jest obecnie dopuszczalne jedynie u niemowląt, małych dzieci, ciężarnych i otyłych, u których nie można wykonać rękoczynu Heimlicha. Niekiedy jednak przez takie uderzenie można wprowadzić ciało obce jeszcze głębiej, do drzewa oskrzelowego. Jeśli używa się tej metody, głowa i górna część tułowia powinny być ułożone niżej niż reszta ciała. By łatwiej dało się usunąć ciało obce, niemowlęta i małe dzieci można ułożyć na kolanach.
Najskuteczniej usuwa się ciało obce z górnych dróg oddechowych pod kontrolą wzroku, używając narzędzi. Do tego potrzebny jest laryngoskop, kleszczyki (np. Magilla) i ssak.
Zestawienie metod postępowania przy aspiracji ciała obcego:
a) pacjent przytomny, dławi się i chwyta w panice za szyję
b) pacjent nieprzytomny:
Przyrządowe sposoby udrożnienia dróg oddechowych
Udrożnienia dróg oddechowych z użyciem przyrządów można dokonać przez:
Wymienione tu przyrządowe sposoby pozwalają oprócz udrożnienia dróg oddechowych zrealizować drugi bardzo ważny cel - sztuczną wentylację płuc, jeśli jest ona wskazana.
Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej
Cechą wspólną wszystkich rurek ustno-gardłowych, które często noszą nazwy związane z nazwiskiem pomysłodawcy (Guedel, Mayo, Connel, Waters, Safar i inne), niezależnie od tworzywa, z jakiego są wykonane, jest charakterystyczne łukowate wygięcie, którego krzywizna odpowiada krzywiźnie powierzchni języka. Celem wprowadzenia rurki jest podtrzymanie języka i umożliwienie, dzięki obecnemu w rurce kanałowi swobodnego przepływu gazów oddechowych. Długość rurki powinna być tak dobrana, aby jej koniec wewnętrzny znajdował się 1,5 – 2 cm ponad wejściem do krtani. Odpowiada to odległości od końca ust do płatka usznego. Rurki są najczęściej w trzech rozmiarach: dużym, średnim i małym. Najdogodniejsze i najmniej urazowe są rurki gumowe lub z odpowiednio podatnego tworzywa sztucznego.
Rurki zakłada się po rozwarciu szczęk, wprowadzając je do jamy ustnej początkowo krzywizną odwrotnie skierowaną niż to wynika z warunków anatomicznych. Zapobiega to niezamierzonemu wprowadzeniu rurki pod język, tj. pomiędzy zęby dolne i język zwisający do tyłu, kiedy głowa jest w pozycji odgięciowej. Wsuwając rurkę głębiej dokonuje się obrotu wzdłuż jej osi długiej o 1800, doprowadzając do zgodności krzywizny rurki i powierzchni języka. Taka technika wprowadzania rurki umożliwia bardzo dobrą adaptację wiotkiego języka do krzywizny rurki, zapobiegając jego uszkodzeniu i pozwala na uzyskanie drożności.
Użycie rurki zbyt długiej powoduje przyciśnięcie przez jej koniec nagłośni do wejścia do krtani i całkowitą niedrożność oddechową. Niedostateczna znajomość anatomii tej okolicy i brak wyszkolenia w zakładaniu rurki mogą doprowadzić do śmierci z powodu uduszenia.
Dla mniej wprawnego ratownika bezpieczniejsze w stosowaniu są rurki krótkie lub bardzo krótkie, wchodzące jedynie pomiędzy zęby ratowanego, a nie sięgające głębiej. Stanowią one często element łączący aparat do sztucznej wentylacji powietrzem wydechowym ratownika z jego jamą ustną. Przy ich użyciu konieczne jest utrzymanie głowy w pozycji odgięciowej i przyciskanie rurki (ustnika)do szczęki przez nacisk od dołu na żuchwę (rękoczyn II bezprzyrządowego udrożnienia dróg oddechowych).
Także użycie typowej rurki ustno-gardłowej nie zawsze uwalnia ratownika od konieczności przyciśnięcia żuchwy do szczęki za pośrednictwem rurki. U niektórych osób warunki anatomiczne jamy ustnej i gardła wymagają mimo założonej rurki nieprzerwanego wywierania od dołu nacisku na żuchwę, jak w sposobach bezprzyrządowych.
Wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej.
Rurka nosowo-gardłowa ma zastosowanie najczęściej gdy zęby pacjenta są zaciśnięte, np. w wypadku szczękościsku; jest także lepiej tolerowana przez pacjentów w stanie przedśpiączkowym.
Rurka nosowo-gardłowa ma zadanie podobne jak rurka ustno-gardłowa. Powinno się ją wprowadzać przez nos tak głęboko, aby jej wylot znalazł się w odległości około 1,5 cm nad wejściem do krtani. Odległość tę można w przybliżeniu odmierzyć na rurce, przenosząc na nią odległość od końca nosa do płatka ucha. Odpowiada ona odległości otworów nosowych do okolicy tuż ponad nagłośnią. Rurka nosowo-gardłowa powinna być zaopatrzona na końcu zewnętrznym w nasadkę w postaci krążka lub powinna być co najmniej przewiązana tasiemką (nie za mocno, żeby nie zawęzić przekroju rurki), aby przypadkowo nie wysunęła się zbyt głęboko i niepostrzeżenie nie zniknęła w przewodzie nosowym powodując groźne powikłania.
Średnica zewnętrzna rurki dla dorosłych wynosi około 8- 12 mm. Rurka powinna być dostatecznie miękka, aby zmniejszyć obrażenia błony śluzowej, ale na tyle sztywna, aby dało się ją wprowadzić na od...
wister