L. dz. ….................... KARTA A
ZIW - ….....................
NOTATKA URZĘDOWA O PRZEMOCY W RODZINIE
Stopień
Imię i nazwisko funkcjonariusza sporządzającego notatkę
Jednostka Policji
W dniu ….. / ….. / …........ r o godzinie ….. : ….. z polecenia …...................................................................................................... wspólnie z
( data, godzina i przyczyna podjętych działań, stopień, imię i nazwisko innego(ych ) funkcjonariusz(y) oraz jednostka Policji, okoliczności, miejsce i cel podjętych działań )
…............................................................................. udałem się …............................................................................................................................. celem przeprowadzenia interwencji.
POKRZYWDZONY/A I :
( ofiara przemocy )
…...............................................................
imię i nazwisko
…................................................................
imiona rodziców
data i miejsce urodzenia
adres zamieszkania
numer telefonu
dokument tożsamości
PESEL
stosunek pokrewieństwa
POKRZYWDZONY/A II :
WSKAZANY/A SPRAWCA :
ŚWIADEK I :
ŚWIADEK II :
ŚWIADEK III :
POKRZYWDZONY(A) DOZNAŁA
TAK
NIE
NIE UST.
Przemoc fizyczna
Przemoc psychiczna
- popychanie
- izolacja
- uderzanie
- wyzwiska
- wykręcanie rąk
- ośmieszanie
- duszenie
- groźby
- kopanie
- kontrolowanie
- spoliczkowanie
- ograniczanie kontaktów
-Uszkodzenia ciała
- krytykowanie
- zasinienia
m-marecki