.................................................... ........................... dnia …. / …. / ….....r
(stopień, imię i nazwisko policjanta) (miejscowość)
…................................................
L.dz . ………………
NOTATKA URZĘDOWA
(dot. ujęcia nieletniego, który popełnił czyn karalny)
Działając na podstawie art. 37 § 1 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U nr 35 poz. 228 z późniejszymi zmianami)
W dniu …. / …. / ….....r o godz …. : …. w …............................................................................ (podać miejsce ujęcia)
dokonano ujęcia nieletniego(j):
…...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko nieletniego, imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki)
(data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, nazwa szkoły)
Ujęcia nieletniego(j) dokonano z następujących przyczyn:
Nieletni(a) został(a) poinformowany(a) o przyczynach ujęcia oraz pouczony(a) o prawie do złożenia zażalenia na czynności naruszające jego (jej) prawa.
Nieletni(a) został(a) doprowadzony(a) do jednostki Policji celem wykonania z jego udziałem czynności w trybie art. 37 P 1 u.p.n.
O ujęciu nieletniego powiadomiono ojca nieletniego(j) ...........................................................
......................................................................................................................................................
(podać dane osoby powiadomionej oraz godzinę powiadomienia)
Po dokonaniu zgodnie z przepisami u.p.n. czynności nieletniego(ą) przekazano:
…............….......................................
(podpis policjanta)
Wyk. 2 egz.
Egz. nr 1 – akt sprawy
Egz. nr 2 – specjalista ds. nieletnich
* niepotrzebne skreślić
m-marecki