…............................................................... …................... dnia …... / …... /.............
(stopień, imię i nazwisko policjanta ) ( miejscowość, dzień, miesiąc, rok )
…...............................................................
( jednostka Policji )
KW - …................ / ….........
PD - …................ / ….........
NOTATKA URZĘDOWA
dot. wypadku drogowego
W dniu …... / …... /............. r o godzinie …... / …... 1/ udałem się na miejsce zdarzenia* 2/ zgłosił osobiście o zdarzeniu* zaistniałym w dniu …... / …... /............. o godzinie …... / …... w ( na drodze: km, hm ) ......................................................................................................................................
gdzie stwierdziłem* / oświadczył*, że ( opis zdarzenia w pkt I ):
I. OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA : ….........................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Marka, nr rej. pojazdu, rok produkcji
…................................................................................................
Właściciel pojazdu
Miejsce zamieszkania, gmina,kod, telefon
…..................................................................................................................................................
Kierowca (pieszy )
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Panieńskie matki
…....................................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
…..............................................
Miejsce zamieszkania
gmina, kod, telefon
Miejsce pracy, adres, telefon
Prawo jazdy ( pełne dane do
MRD-5/1 )
nr .............................................bl. .............................................kat. ...........................................wyd. .........................................
Stan trzeźwości ( rodzaj badania, nr fiolki )
Dowód osobisty
( seria, nr, kto wydał, nr PESEL )
Wysokość zarobków
( osoby na utrzymaniu )
Ubezpieczenie ( firma, rodzaj, nr polisy
II. UCZESTNICY ZDARZENIA: SPRAWCA ( UCZESTNIK ) POKRZYWDZONY ( UCZESTNIK )
III. SKUTKI ZDARZENIA: …..........................................................................................................
( wymienić uczestników zdarzenia : pieszych, pasażerów, kierujących, ich wiek
…............................................................................................................................................................
wymienić uszkodzenia poszczególnych pojazdów, poszczególnego ładunku i innego mienia )
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. WARUNKI DROGOWE: ...........................................................................................................
( rodzaj nawierzchni drogi: sucha, mokra, oblodzona, itp., odcinek drogi : prosty, zakręt, skrzyżowanie, itp., obszar / nie / zabudowany, natężenie ruchu kołowego i pieszego
warunki atmosferyczne / jakie /, mgła, zachmurzenie / jakie /, wilgotność / przejrzystość powietrza / : dobra, ograniczona, temperatura otoczenia /°C / )
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
V. ŚWIADKOWIE ZDARZENIA: .................................................................................................
( dokładny adres zamieszkania : miejscowość, ulica, nr domu / mieszkania, kod pocztowy, gmina, nr telefonu, podać czy świadek był uczestnikiem zdarzenia, np.: pasażer pojazdu, nieletni )
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. MIEJSCE ( SPOSÓB ) ZABEZPIECZENIA POJAZDÓW: …..............................................
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. ZAŁĄCZNIKI DO NOTATKI: ….............................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VIII. UWAGI: ….................................................................................................................................
IX. POSTĘPOWANIE WOBEC SPRAWCY: ….............................................................................
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sporządził :
................................................................
* niepotrzebne skreślić ( stopień, imię i nazwisko policjanta )
m-marecki