przekazanie pojazdu.odt

   D       D      M      M       R       R       R      R

.................................................................                           …................................        

                  ( imię i nazwisko właściciela, posiadacza pojazdu )                                                                                 ( miejscowość )

.................................................................

                                     ( kod pocztowy, miejscowość )

.................................................................

                                   ( ulica, nr domu / nr mieszkania )

OŚWIADCZENIE

dotyczące zabezpieczenia pojazdu

              Ja   niżej   podpisany   właściciel*/posiadacz*   pojazdu   marki   ….…...................................

   D       D      M      M      R       R       R      R

   M      M      G      G

o nr rej. ….....….............. oświadczam, że w dniu                   o godzinie

…............................................................................................................................................................

( podać miejsce przekazania pojazdu )

przekazuję w/w pojazd panu*/pani*…..................................     ...........................................................

                                                                                        ( imię )                                                                   ( nazwisko )

…............................................................................................................................................................

( adres zamieszkania : kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu / nr mieszkania )

w celu jego zabezpieczenia gdyż kierowałem nim :                            - w stanie nietrzeźwości*

                                                                                                                - w stanie po użyciu alkoholu*

                                                                                                                - wbrew zakazowi sądowemu*.

….......................................................                                                                …......................................................

              ( czytelny podpis wypełniającego oświadczenie )                                                                                                       ( czytelny podpis przejmującego pojazd )

*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ

   D       D      M      M       R       R       R      R

.................................................................                           …................................        

                  ( imię i nazwisko właściciela, posiadacza pojazdu )                                                                                 ( miejscowość )

.................................................................

                                     ( kod pocztowy, miejscowość )

.................................................................

                                   ( ulica, nr domu / nr mieszkania )

OŚWIADCZENIE

dotyczące zabezpieczenia pojazdu

              Ja   niżej   podpisany   właściciel*/posiadacz*   pojazdu   marki   ….…...................................

   D       D      M      M      R       R       R      R

   M      M      G      G

o nr rej. ….....….............. oświadczam, że w dniu                   o godzinie

…............................................................................................................................................................

( podać miejsce przekazania pojazdu )

przekazuję w/w pojazd panu*/pani*…..................................     ...........................................................

                                                                                        ( imię )                                                                   ( nazwisko )

…............................................................................................................................................................

( adres zamieszkania : kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu / nr mieszkania )

w celu jego zabezpieczenia gdyż kierowałem nim :                            - w stanie nietrzeźwości*

                                                                                                                - w stanie po użyciu alkoholu*

                                                                                                                - wbrew zakazowi sądowemu*.

….......................................................                                                                …......................................................

              ( czytelny podpis wypełniającego oświadczenie )                                                                                                       ( czytelny podpis przejmującego pojazd )

*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ