Przyjęcie ustnego zawiadomienia o wykroczeniu.odt

PROTOKÓŁ

przyjęcia ustnego zawiadomienia o wykroczeniu

                                              …...................................... ,  dnia   …. / …. / …..... ,    godz. ….. / …..                 

                                                                                                                     ( miejscowość  )                                                               ( dzień, miesiąc, rok )                     

….......................................................                    z               ….....................................................................................

            (stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza)                                                                                                          (nazwa jednostki Policji)

działając na podstawie art. 54 § 1 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia oraz art. 6 § 1 k.p.o.w. w związku z art. 37 § 1, 3 i art. 40 § 1 k.p.o.w. I art. 116, 121, 147 § 3, 148, 150, 151, 154, 171 k.p.k.- protokółował osobiście,

przy udziale protokolanta*               ….............................................................................................................

                                                                                                                ( imię i nazwisko protokolanta )

oraz               …................................................................................................................................................

( imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności )

przyjął ustne zawiadomienie o wykroczeniu i żądanie ścigania sprawcy wykroczenia od Pana(i) :

Nazwisko i imiona                            ….............................................................................................................

nazwisko rodowe                            ….............................................................................................................

imiona rodziców                            ….............................................................................................................

data i miejsce urodzenia              ….........................................              nr ewid. PESEL .......................................

zamieszkałego(ej) w                             .................................................................................................................

                                                                                                                                    ( dokładny adres, kod pocztowy )

zatrudnionego(ej) w                             ….............................................................................................................

…............................................................................................................................................................

Posiadającego(ej) dowód osobisty lub inny ważny dokument tożsamości:

serii              …................ ,              nr              …................              wydany przez  ….............................................................

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Karalność za fałszywe zeznania lub oskarżenia               ….........................................................................

Stosunek do stron                            ….............................................................................................................

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 234 kodeksu karnego, za fałszywe oskarżenie

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                                                                                                                                    ( podpis składającego zawiadomienie )

* niepotrzebne skreślić

Mp-17.

Pan(i)                            …....................................................................................................................................

złożył(a) następujące zawiadomienie o wykroczeniu, żądanie ścigania sprawcy wykroczenia i zeznała(a) :

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu ( art. 37 § 5 k.p.o.w. )

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Na tym protokół zakończono dnia               …. / …. / ….....              o godz.      ….. : …..              i po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi/ jako zgodny ze złożonymi przeze mnie zawiadomieniem-podpisuję*.

…................................................                                                  …..............................................................

                 ( podpis przyjmującego zawiadomienie )                                                                                                                                                  ( podpis składającego zawiadomienie )

* niepotrzebne skreślić