Nowa Medycyna zeszyt 115 (2/2002) [Biodro - przyczyny najczęstszych dolegliwości]
Biodro – przyczyny najczęstszych dolegliwości
Bogdan Lewandowski, Stanisław Sierakowski, Karol Kita, Piotr Adrian Klimiuk,
Elżbieta Muklewicz
z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski
Hip – causes of most common ailments
Summary
In the following study we present the causes of hip ailments. The degenerative
process of the hip has been discussed with focusing on differential diagnosis
with other diseases. Moreover diagnostic and methods have been presented.
WSTĘP
Dolegliwości bólowe oraz ograniczenie funkcji stawu biodrowego mogą być wynikiem
wielu schorzeń. Niejednokrotnie przyczyna bólu jest zlokalizowana w miejscu
znacznie oddalonym od stawu biodrowego. Mogą to być np. choroby kręgosłupa,
narządów jamy brzusznej bądź schorzenia nowotworowe. Najczęstszą jednak
przyczyną jest choroba zwyrodnieniowa stawu. Koksartroza po chorobie
zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest drugą, najczęstszą, przyczyną inwalidztwa
w przebiegu procesu zwyrodnieniowego dotyczącego dużych stawów obwodowych (23).
Jak ważnym problemem medycznym i społeczno-ekonomicznym jest patologia
obejmująca stawy, świadczą dane statystyczne potwierdzające drugą pozycję
procesu zwyrodnieniowego stawów, zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego,
wśród przyczyn inwalidztwa.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego należy do przewlekłych i postępujących
procesów, których etiologia jest tylko w niewielkim stopniu poznana. Wg różnych
autorów częstość występowania koksartrozy w wieku powyżej 45 roku życia wynosi u
kobiet od około 3,5 do 8%, zaś u mężczyzn od 3 do 3,7% i w miarę starzenia się
populacji wzrasta (11, 16, 20, 27).
Kellgren i Lawrence u osób powyżej 55 roku życia stwierdzają 3 lub 4 stopień
zaawansowania choroby wg własnej skali u 8,4% kobiet i 3,1% u mężczyzn (17).
Choroba zwyrodnieniowa biodra również jak gonartroza częściej występuje u kobiet
niż u mężczyzn. Podatność kobiet do koksartrozy tłumaczy się między innymi
zaburzeniami hormonalnymi w okresie przekwitania (5, 13).
Z uwagi na fakt, że biodro jest bardzo ważnym stawem dla funkcji lokomocyjnych
człowieka, umożliwiającym wykonywanie wielu skomplikowanych ruchów kończyną
dolną, należy przynajmniej w zarysie omówić jego budowę.
BUDOWA ANATOMICZNA I BIOMECHANIKA STAWU BIODROWEGO
Staw biodrowy jest jednym z największych stawów organizmu człowieka. Ten
wieloosiowy staw jest stawem kulistym. Główkę stawową tworzy głowa kości udowej,
stanowiąca 2/3 wycinka kuli. Głęboka panewka stawowa jest utworzona przez kość
miedniczną. Jest ona otoczona obrąbkiem panewkowym, który ją znacznie pogłębia.
Chrząstka stawowa nie pokrywa całej powierzchni panewki, a tworzy tylko
powierzchnię księżycowatą leżącą przy brzegu panewki, otwartą ku dołowi i
przodowi. Środek panewki jest bardziej zagłębiony, wobec czego między końcami
chrząstki księżycowatej powstaje wcięcie, przez, które przerzuca się więzadło
poprzeczne panewki.
Dno panewki jest wypełnione tkanką tłuszczową oraz więzadłem głowy kości udowej.
Więzadło to wnika w głowę w miejscu dołka centralnego. Chrząstka głowy jak i
panewki w obrazie radiologicznym daje efekt szpary stawowej, której prawidłowa
szerokość wg Huecka oceniana jest na 4 do 5 milimetrów (6).
Torebka stawu biodrowego jest gruba i bardzo mocna. Przyczepia się na kości
miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz od obrąbka. Natomiast na kości udowej
przyczep torebki leży z przodu na krętarzu większym i kresie międzykrętarzowej.
Od tyłu zaś około 1,5 cm od grzebienia międzykrętarzowego, obejmując większą
część szyjki kości udowej (18).
Torebka stawowa posiada silne więzadła wzmacniające ją i hamujące ruchy
kończyny. Dzięki temu są w znacznym stopniu odciążone mięśnie. Największe
napięcie torebki występuje w pozycji stojącej ciała. Natomiast położenie
spoczynkowe stawu występuje przy lekkim zgięciu, odwiedzeniu i obrocie na
zewnątrz kończyny. Dlatego też np. przy zapaleniu stawu biodrowego chory
odruchowo układa kończynę w położeniu spoczynkowym, co zmniejsza dolegliwości
bólowe.
Biodro jest wieloosiowym, najbardziej ruchomym stawem kończyny dolnej. Odbywają
się w nim ruchy w trzech zasadniczych płaszczyznach oraz bardzo duża liczba
rozmaitych ruchów w płaszczyznach dowolnych, przechodzących przez środek stawu.
Teoretycznie więc staw ten posiada nieskończoną liczbę osi co w powiązaniu z
bardzo rozbudowanym i skomplikowanym aparatem mięśniowym umożliwia człowiekowi
wykonywanie precyzyjnych i płynnych funkcji lokomocyjnych.
Prawidłowe ukształtowanie stawu biodrowego jest podstawowym warunkiem jego
niezaburzonego i wieloletniego funkcjonowania. Odchylenia w budowie pod postacią
tzw. biodra szpotawego i koślawego lub dysplazja panewki zmieniają zasadniczo
biomechanikę stawu. Pojawiające się niefizjologiczne obciążenia mogą doprowadzić
w szybkim tempie do zmian zwyrodnieniowych. Z niewłaściwymi obciążeniami biodra
spotykamy się również w przypadkach patologii występujących w kręgosłupie jak i
w szeregu schorzeń bezpośrednio lub pośrednio rzutujących na funkcję tego stawu.
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
Niezależnie od przyczyny najczęstszą zgłaszaną przez chorych dolegliwością jest
ból. Jako zjawisko odczucia zmysłowego stopień jego nasilenia, charakter i
lokalizacja, określany jest różnie. Ze względu na pochodzenie dolegliwości
bólowych, można je podzielić następująco:
1. Przyczyny śródstawowe:
a) choroba zwyrodnieniowa,
b) aseptyczna martwica głowy kości udowej.
2. Przyczyny okołostawowe:
a) zapalenie kaletek okołokrętarzowych,
b) zapalenie ścięgna przywodziciela,
c) ucisk na nerw (neuralgia paresthetica),
d) złamanie szyjki kości udowej,
e) choroba Pageta oraz inne choroby kości.
3. Przyczyny bólu rzutowanego:
a) choroby odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa,
b) choroby narządów jamy brzusznej.
Niektóre schorzenia charakteryzują się dość specyficzną lokalizacją bólu w
okolicy stawu biodrowego. Jest to ważne zjawisko z punktu widzenia
przeprowadzania diagnostyki różnicowej. Istotne informacje w tym zakresie
uzyskujemy z badania podmiotowego, co podkreśla ciągle duże znaczenie prawidłowo
zebranego wywiadu.
Na ból w bocznej okolicy biodra najczęściej skarżą się chorzy na zapalenie
kaletek okołokrętarzowych. Rzadszą przyczyną bólu tej okolicy są choroby stawu
biodrowego i odcinka Th/L kręgosłupa. Najczęstszą przyczyną bólu w okolicy
pachwin jest choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Ból zwykle promieniuje ku
przodowi i do kolana. Natomiast zapalenie kaletek okołokrętarzowych, zapalenie
ścięgna przywodziciela lub przepukliny są rzadszą przyczyną bólu w regionie
pachwin.
Choroby odcinka Th/L kręgosłupa, zapalenie kaletki kulszowej lub stawu
krzyżowo-biodrowego z reguły powodują dolegliwości bólowe w okolicy pośladków.
Natomiast choroby stawu biodrowego są rzadszą przyczyną bólu w tym regionie.
We wczesnym okresie koksartrozy dość często pojawiającym się objawem jest ból
stawu kolanowego. Występuje on podczas obciążania kończyny dolnej i przy
sprawnym jeszcze biodrze. Mylnie może nasuwać podejrzenie gonartrozy. W miarę
upływu czasu istotnym objawem klinicznym koksartrozy jest narastająca dysfunkcja
stawu. Jest ona wynikiem nie tylko pojawiania się zmian
destrukcyjno-wytwórczych, ale również wyrazem lokalnego odczynu zapalnego.
Nierzadkim efektem jest obserwowane bólowe ograniczenie ruchomości stawu. W
takich przypadkach prawidłowa terapia w istotny sposób może poprawić funkcję
biodra. Jest to szczególnie zauważalne w niewielkich zmianach zwyrodnieniowych.
W miarę narastania procesu zwyrodnieniowego stopniowemu ograniczeniu ulega
rotacja wewnętrzna i ruch wyprostu co między innymi jest przyczyną utykania
podczas chodzenia. Natomiast narastanie przykurczu, ograniczenie rotacji
zewnętrznej i zgięcia oraz dalsze ograniczenie wymienionych poprzednio ruchów są
powodem pojawienia się czynnościowego skrócenia kończyny dolnej i następstwem
pogłębiającego się utrudnienia w poruszaniu się. Bardzo zaawansowane zmiany
zwyrodnieniowe biodra z dużą proteuzją stawu, zniekształceniem głowy kości
udowej oraz jej szyjki są powodem rzeczywistego skrócenia kończyny.
ETIOLOGIA KOKSARTROZY
Etiologia koksartrozy jest taka sama jak choroby zwyrodnieniowej stawów (21).
Wyróżnia się więc postać pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną powstałą w wyniku
działania różnych uznanych czynników. Są nimi przyczyny wrodzone i/lub
dziedziczne, nabyte oraz choroby układowe.
Najczęstsze przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów zestawiono w tabeli
1.
Tabela 1. Przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów.
I. Urazy:
a. ostre,
b. przewlekłe.
II. Choroby wrodzone lub układowe:
a. zlokalizowane:
a. - dysplazja stawu, złuszczenie nasady kości udowej, płytka panewka stawu
biodrowego,
a. - czynniki mechaniczne działające miejscowo: otyłość, nierówna długość
kończyn dolnych, koślawość, szpotawość,
a. - nadmierna ruchomość stawu, skolioza kręgosłupa,
b. uogólnione (układowe):
a. - dysplazje kości np. dysplazje nasad,
a. - choroby metaboliczne np. hemochromatoza, ochronoza, choroba Gauchera,
hemoglobinopatie, choroba Ehlers-Danlosa,
a. - choroby wynikające z odkładania się wapnia np. chondrokalcynoza, artropatia
apatytowa,
a. - inne choroby kości i stawów np. martwica jałowa, artropatia dnawa, choroba
Pageta, reumatoidalne zapalenie stawów,
a. - osteochondritis, zakażenie stawu,
a. - endokrynopatie np. cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy i
przytarczyc,
a. - inne choroby np. hemofilia, neuropatie, odmrożenia.
Obejmują one różne typy osteoartrozy. Wśród nich jako przyczynę koksartrozy
należy wymienić przede wszystkim wrodzoną dysplazję biodra, martwicę aseptyczną
głowy kości udowej, złuszczenie głowy kości udowej, neuropatie, reumatoidalne
zapalenie stawów, otyłość, urazy, hemofilię (3, 4). Najprawdopodobniej dwie
pierwsze wymienione są najczęstszymi przyczynami zwyrodnienia biodra. Dlatego
też należy podkreślić ich znaczenie oraz fakt ich zbyt rzadkiego rozpoznawania.
Tabela 2. Czynniki predysponujące do choroby zwyrodnieniowej stawów.
· późny wiek
· płeć żeńska
· czynniki etniczne
· czynniki wrodzone
· nieprawidłowa biomechanika stawu
· nadwaga
· praca zawodowa nadmiernie obciążająca układ kostno-stawowy
· wyczynowe uprawianie sportu
· duża masa kostna
· poziom hormonów
Ogólnie przyjęte czynniki predysponujące przedstawiono w tabeli 2. W tym miejscu
należy również wspomnieć o uwarunkowaniach genetycznych oraz znaczeniu cytokin w
patogenezie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przeprowadzone badania dowiodły np.
iż w pierwotnej chorobie zwyrodnieniowej w pozycji 519 kolagenu zamiast argininy
występuje cysteina. W tym przypadku przebieg choroby jest złośliwy, obejmuje
najczęściej stawy barkowe i łokciowe. Dotyczy to najczęściej osób młodych, a
choroba występuje rodzinnie (28). Ponadto wykazano w ch.z. mutację genu dla COMP
(cartilage oligometric matrix protein). W prawidłowych warunkach stosunek
kolagenu II chrząstki stawowej do COMP wynosi 32:1 (7, 28). W chorobie
zwyrodnieniowej stawów dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy anabolizmem i
katabolizmem, czego efektem jest utrata prawidłowych właściwości mechanicznych
chrząstki stawowej. Nowe badania dowodzą, że kataboliczny wpływ na chrząstkę
mają IL-1 beta, TNF-alfa, IL-8, IL-17, LIF oraz tlenek azotu. Wszystkie one
zwiększają wytwarzanie katepsyn i metaloproteinaz, których rola w destrukcji
chrząstki jest dobrze znana. Natomiast anaboliczny wpływ wykazują IL-4, IL-10,
IL-13, IL-1Ra i TIMP 1-4. Mechaznizm ich działania polega na hamowaniu produkcji
proteaz (8, 22, 24, 28). Ostatecznie więc destrukcja chrząstki stawowej w ch.z.
jest wynikiem przewagi procesów degradacji nad syntezą różnych składowych
macierzy chrząstki.
DEFINICJA I PODTYPY KLINICZNE KOKSARTROZY
Używana definicja koksartrozy obejmuje występowanie dolegliwości bólowych
podczas ruchu w stawie oraz zmiany radiologiczne polegające na istnieniu co
najmniej osteofitów panewki i/lub głowy kości udowej (26). Nasuwa się więc
pytanie w jaki sposób kwalifikować przypadki, w których spełniony jest ból,
natomiast kryterium radiologiczne nie występuje. Z praktycznego punktu widzenia
definicja ta powinna być uzupełniona również o kryterium szerokości
radiologicznej szpary stawu. Wydaje się, że jest to jedna z przyczyn, że do
chwili obecnej nie ma powszechnie akceptowanej definicji choroby zwyrodnieniowej
stawów.
Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się następujące podtypy choroby
zwyrodnieniowej biodra (26):
I. W zależności od kształtu panewki:
1. koksartroza z panewką zbyt płytką – dysplastyczna,
2. z panewką zbyt głęboką – protruzyjna,
3. z prawidłową panewką.
II. W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcyjnym i procesem
wytwórczym:
1. destrukcyjna (uważana również za postać jałowej martwicy głowy kości udowej u
dorosłych),
2. hiperostotyczna (z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji, w postaci tej
dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie),
3. postać mieszana (łącząca zmiany występujące w poprzednich typach).
ZMIANY RADIOLOGICZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
Najistotniejszym badaniem dodatkowym dla rozpoznania choroby jest zdjęcie
radiologiczne wykonane w projekcji przednio-tylnej (1, 2, 9, 19).
Typowymi zmianami wskazującymi na proces zwyrodnieniowy są następujące objawy
radiologiczne:
1. zagęszczenie utkania podchrzęstnej warstwy kości (osteosclerosis
subchondralis),
2. zwężenie szpary stawowej,
3. przebudowa utkania kostnego z przewagą zagęszczeń,
4. twory torbielowate (tzw. geody zwyrodnieniowe),
5. brzeżne i wewnątrzstawowe wały kostne (osteofity),
6. wewnątrzstawowe ciała chrzęstno-kostne,
7. kostne wyniosłości na powierzchniach stawowych,
8. zniekształcenia końców stawowych.
Wymienione zmiany w punktach od 1 do 4 należą do zmian destrukcyjnych chrząstki
i kości subchondralnej. Najwcześniejszymi zmianami są sklerotyzacja podchrzęstna
i zwężenie szpary stawowej. Następne objawy należą do typowych zmian bardziej
zaawansowanego procesu zwyrodnieniowego. Do wytwórczych odczynów stawowych
należą zmiany wymieniowe w punktach 5, 6, 7. Natomiast zniekształcenia końców
stawowych są objawem skrajnie zaawansowanej osteoartrozy i wynikają z
nowotworzenia i niszczenia kości oraz pogłębiającego się wadliwego rozkładu sił.
Są to bardzo częste grzybowate zniekształcenia, spłaszczenia nasad, ustawienie
szpotawe, koślawe, nadwichnięcia i zwichnięcia. Charakterystyczną cechą
zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej jest również znacznego stopnia zwężenie
szpary stawowej lub nawet jej całkowite zatarcie. Progresja koksartrozy może być
oceniana na podstawie pomiaru szerokości szpary stawowej, co ma znaczenie
prognostyczne. Uważa się, że ubytek w obrazie rtg szpary stawowej powyżej 0,4 mm
w przeciągu 2 lat może wskazywać na konieczność przeprowadzenia w przyszłości
alloplastyki (28). Wymienione wyżej objawy radiologiczne są cechami
charakterystycznymi nie tylko dla koksartrozy, ale również występują jako
astygmaty w każdej innej lokalizacji stawowej procesu zwyrodnieniowego.
Natomiast dla choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego charakterystycznym
objawem radiologicznym, choć rzadko występującym, jest tak zwane zdwojenie dna
panewki. Występuje ono w przypadkach procesu zwyrodnieniowego obejmującego dolny
biegun panewki.
W celu ujednolicenia zasad oceny radiologicznej stopnia zaawansowania choroby
zwyrodnieniowej wprowadzono do użytku wiele klasyfikacji. Jedną z pierwszych
była pięciostopniowa skala Kellgrena-Lawrenca z 1957 roku. Następnymi były
klasyfikacje IRF (individual radiografic feature) oraz ogólna skala Crofta. Nie
zdobyły one jednak powszechnego uznania. Obecnie do oceny radiologicznej od 1986
roku zaleca się 4-stopniową skalę Altmana. Według niej 0 stopień określa normę,
1st. – zmiany łagodne, 2 – zmiany umiarkowane, a 3 – zaawansowane. Przy ocenie
stawu biodrowego oddzielnie dla panewki i głowy kości udowej należy brać pod
uwagę osteofity, szerokość szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstną i
wzajemne ustawienie kości tworzących staw (1, 2).
Obrazowanie przy użyciu tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego,
przede wszystkim ze względów ekonomicznych w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej
stawu biodrowego, ma mniejsze znaczenie. Mimo wysokich kosztów MRI jest
szczególnie polecane w diagnostyce różnicowej np. aseptycznej martwicy głowy
kości udowej, albowiem wykrywa ją znacznie wcześniej niż radiologia klasyczna.
Umożliwia wprowadzenie właściwego leczenia co w przypadku choroby Perthesa ma
fundamentalne znaczenie rokownicze.
RÓŻNICOWANIE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
W różnicowaniu koksartrozy jako przyczyny dolegliwości bólowych zlokalizowanych
w okolicy biodra należy brać pod uwagę zapalenie kaletek okołokrętarzowych,
jałową martwicę głowy kości udowej oraz inne przyczyny często zlokalizowane w
znacznej odległości od stawu biodrowego. Mogą to być schorzenia kręgosłupa,
szczególnie piersiowego i lędźwiowego oraz choroby narządów jamy brzusznej.
Ponieważ choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego najczęściej dotyczy osób
starszych należy również pamiętać o chorobach nowotworowych, które mogą imitować
dolegliwości procesu zwyrodnieniowego. Niejednokrotnie również zdarza się
przeoczenie procesu neoplazmatycznego, którego dolegliwości nakładają się na już
istniejące bóle wynikające z choroby zwyrodnieniowej. Każdą zmianę charakteru
bólu należy rozpatrywać nie tylko w aspekcie pogłębiania się procesu
zwyrodnieniowego, ale również możliwości współistnienia innej przyczyny. W
przypadkach nasuwających podejrzenie przerzutów nowotworowych do kości, często
korzystamy z badania scyntygraficznego szkieletu.
Charakterystyczne cechy zapalenia kaletek okołokrętarzowych przedstawiono w
tabeli 3.
Tabela 3. Objawy zapalenia kaletek okołokrętarzowych.
1. Choroba występuje często u osób dorosłych, częściej u kobiet niż u mężczyzn.
2. Objawia się głębokim, rozlanym, niekiedy piekącym bólem w obrębie bocznej
części biodra, który nasila się w czasie ruchu stawu, a także często potęguje
się w nocy.
3. Ból często ustępuje w spoczynku.
4. Niektórzy chorzy utykają podczas chodzenia.
5. Podczas badania występuje tkliwość nad krętarzem większym.
6. Do czynników predysponujących należy otyłość, skrócenie kończyny dolnej,
urazy, uprawianie lekkoatletyki, zmiany zwyrodnieniowe w stawie biodrowym.
Należy podkreślić, że w rozpoznaniu choroby decydującą rolę odgrywa wywiad oraz
badanie przedmiotowe. Dlatego też zaniechanie dokładnego badania okolicy nad
krętarzem większym może być przyczyną nie rozpoznania choroby. Tym bardziej, że
zapalenie kaletek często współistnieje z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego
i wówczas dolegliwości wzajemnie się nakładają. Prawidłowe rozpoznanie umożliwia
podjęcie stosownego leczenia. Najlepszym sposobem leczenia niepowikłanych
przypadków jest miejscowe ostrzykiwanie tkanek steroidami i lekami
znieczulającymi w połączeniu z kilkudniowym odpoczynkiem. W postępowaniu
terapeutycznym należy również uwzględnić możliwość stosowania niesteroidowych
leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz zabiegów fizjoterapeutycznych.
INNE PRZYCZYNY BÓLU BIODRA
Inną przyczyną bólu w okolicy biodra może być jałowa martwica kości. Wśród jej
różnych typów zdecydowanie najczęstszą jest aseptyczna martwica głowy kości
udowej (Legg-Calve-Perthes), zaś znacznie rzadszą tzw. oddzielająca martwica
kostno-chrzęstna (osteochondritis dissecans) stawu biodrowego. Czasami ból w
okolicy biodra może być rzutowany i wynikać z jałowej martwicy spojenia łonowego
lub guza kulszowego (Raspe). W...
Yerba_Materka