Udar mózgu.doc

Ratownictwo medyczne  W  21.10.2005

Udar mózgu

Definicja udaru:

Nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu wskutek zaburzeń krążenia mózgowego.

Krążenie mózgowe- koło tętnicze mózgu

Fizjologia krążenia mózgowego

·         tkanka mózgowa jest bardzo wrażliwa na niedokrwienie

·         przepływ krwi przez tkankę mózgową jest stały i wynosi ok. 55 ml/ 100g/ min

·         800 ml krwi w ciągu 1 min przepływa przez OUN (15% pojemności minutowej serca)

·         w utrzymaniu prawidłowego przepływu mózgowego odgrywa rolę ciśnienie perfuzyjne (różnica pomiędzy ciśnieniem systemowym krwi a ciśnieniem panującym wewnątrz czaszki)

ciśnienie perfuzyjne = ciśnienie tętnicze – ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Patofizjologia krążenia mózgowego

·         regulacja przepływu mózgowego poprzez

-          ciśnienie tętnicze

-          ciśnienie żylne (jego wzrost zwiększa opór naczyniowy i upośledza przepływ mózgowy)

-          lepkość krwi (wzrost lepkości krwi upośledza przepływ mózgowy)

-          autoregulacja (zespół mechanizmów utrzymujących przepływ mózgowy na stałym poziomie niezależnie od wahań ciśnienia tętniczego)

Autoregulacja

·         Efekt Baylissa (funkcjonuje prawidłowo przy ciśnieniu 70-180 mmHg)

·         pO2 (obniżenie powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, wzrost zwężenie naczyń mózgowych)

·         pCO2 (przy wzroście rozszerzenie naczyń mózgowych i polepszenie ukrwienia)

·         pH (rozszerzenie naczyń mózgowych wskutek spadku pH)

·         temp ciała (wzrost ukrwienia przy wyższej temp)

Upośledzenie krążenia mózgowego może nastąpić na skutek:

·         zmniejszenia efektu Baylissa (miażdżyca, nadciśnienie tętnicze)

·         zmiany w naczyniach mózgowych zmniejszające ich światło

·         upośledzenie drożności dużych naczyń doprowadzających krew do OUN

·         upośledzenie krążenia obocznego

·         wzrost lepkości krwi

·         wzrost krzepliwości krwi

·         wzrost ciśnienia śródczaszkowego

·         ogólnego stanu krążenia

obrzęk mózgu – przemieszczenie płynu do tkanki śródmiąższowej

encefalopatia mózgowa – zmiana strukturalna w mózgu, zaburzenia metabolizmu w komórce mózgowej

·         Niedostateczność krążenia mózgowego – dopływ krwi do danego obszaru mózgu jest mniejszy niż zapotrzebowanie tkanki mózgowej

·         Wewnątrzmózgowe podkradania – zniesienie autoregulacji w obszarze niedokrwienia (rozszerzenie naczyń na obwodzie ogniska niedokrwiennego powoduje ucieczkę krwi z tego ogniska i pogłębienie niedokrwienia)

·         Zjawisko niewznawiania przepływu (trwałe uszkodzenie naczyń włosowatych i ich zablokowanie na skutek obrzęku okołonaczyniowego nawet po krótkim niedokrwieniu)

Rodzaje udarów niedokrwiennych mózgowych

Podział ze względu na czas utrzymywania się zmian:

·         stan przemijających zaburzeń neurologicznych (do 24h) – TIA

·         stan przedłużonego deficytu neurologicznego

-          objawy cofają się w ciągu 3 tyg. – RIND

-          udar dokonany (pozostają trwałe zmiany ubytkowe) – CS

Podział ze względu na mechanizm:

·         udar niedokrwienny – 80-85%

-          zakrzepowy

-          zatorowy

·         krwotoczny – 15 – 20% (rzadszy ale ma gorsze następstwa)

-          krwotok śródmózgowy

-          krwotok podpajęczynówkowy

zator – zamknięcie światła naczynia tętniczego materiałem przeniesionym z prądem krwi

zakrzep – zamknięcie światła naczynia skrzepliną w miejscu uszkodzenia

Udar niedokrwienny – mechanizm

Zakrzepowy

·         miażdżyca naczyń mózgowych

·         nadciśnienie tętnicze

·         zmiany zapalne naczyń mózgowych

·         niezapalne uszkodzenie naczyń mózgowych (dysplazje, tętniaki, po RTG terapii np.(guzów mózgu)

Zatorowy

·         zaburzenia rytmu serca

·         zmiany zwyrodnieniowe mięśnia sercowego

Hemodynamiczny

·         nagły spadek ciśnienia tętniczego

skrzepliny – najczęściej w LP

Udar niedokrwienny – objawy

Zakrzepowy

·         początek mało gwałtowny, objawy narastają często po spoczynku nocnym

·         poprzedzony objawami prodromalnymi:

-          bóle i zawroty głowy

-          przemijające objawy ogniskowe (parestezje, osłabienie kończyn, zaburzenia mowy)

·         utrata przytomności w 25-30%

·         obecność uogólnionego procesu miażdżycowego

·         płyn mózgowo – rdzeniowy bez domieszki krwi

Zatorowy

·         objawy ogniskowe pojawiają się nagle

·         utrata przytomności w 50%

·         objawy ogniskowe w zakresie unaczynienia jednej z tętnic mózgowych

·         istnienie źródła zatorów

·         płyn mózgowo – rdzeniowy bez domieszki krwi

Udar niedokrwienny – objawy

Objawy ogniskowe

·         niedowład lub porażenie połowicze

·         porażenia nerwów czaszkowych

·         zaburzenia czucia

·         niedowidzenie ćwiartkowe lub połowicze

·         zaburzenia wyższych czynności nerwowych

o       zaburzenia pamięci (amnezje)

o       zaburzenia mowy (afazja ruchowa, czuciowa, mieszana, anamnestyczna)

o       apraksja (niemożność wykonywania celowych czynności ruchowych przy braku niedowładu)

o       zaburzenia agnostyczne

Udar krwotoczny

·         krwotok śródmózgowy

·         krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok śródmózgowy

·         krwawienie bezpośrednio do miąższu mózgowego

·         przyczyny

-          nadciśnienie tętnicze (50%)

-          angiopatie naczyń mózgowych (zaburzenia w budowie ścian)

-          anomalie tętniczo – żylne

-          tętniaki

-          guzy nowotworowe

-          leczenie p/zakrzepowe źle prowadzone

Krwotok śródmózgowy – patomechanizm

·         przewlekłe nadciśnienie tętnicze powoduje zwyrodnienie ściany naczyń mózgowych i powstanie mikrotętniaków

·         ognisko krwotoczne uciska na otaczającą tkankę nerwową

·         wzrost ciśnienia śródczaszkowego

·         wgłobienie

Krwotok śródmózgowy – objawy

·         początek gwałtowny i nagły

·         silny ból głowy

·         nudności wymioty

·         drgawki

·         utrata przytomności

·         objawy ogniskowe (szybko narastają)

·         szybkie narastanie deficytu neurologicznego

·         współistnienie nadciśnienia tętniczego

·         płyn mózgowo – rdzeniowy z domieszką krwi

Krwotok podpajęczynówkowy

·         wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej

·         przyczyny

-          pęknięcie tętniaka naczynia

-          uraz czaszkowo – mózgowy

-          malformacja tętniczo – żylna (przekształcenia tętniczo-żylne np. przetoki)

-          skaza krwotoczna

Krwotok podpajęczynówkowy – patomechanizm

·         krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje

-          zespół objawów oponowych jako wyraz podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (sztywność karku)

-          obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego

-          skurcz naczyniowy odpowiedzialny za niedokrwienie wyrażające się objawami ogniskowymi

Krwawienie podpajęczynówkowe – objawy

·         nagły silny ból głowy

·         nudności wymioty

·         objawy ogniskowe

·         zaburzenia przytomności

·         objawy ogniskowe

·         wybroczyny i tarcza zastoinowa na dnie oka

·         płyn mózgowo – rdzeniowy z domieszką krwi

Badanie diagnostyczne wykonywane w ostrym okresie udaru

·         TK

-          ognisko krwotoczne jako obszar hiperdensyjny już w 1 dobie

-          ognisko niedokrwienne widoczne jako obszar hipotensyjny dopiero po 48 h

·         nakłucie lędźwiowe

-          w przypadku podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego, przy braku zmian w TK

Postępowanie doraźne w udarze mózgu

·         ocena ABC

·         pozycja leżąca, głowa uniesiona o 20-300 (wówczas ciśnienie perfuzyjne jest najlepsze)

·         tlen do oddychania 100%

·         wkłucie do naczynia obwodowego

·         ...