05.pdf

............................................... ..........................................

(pieczęć szkoły) (data)

WNIOSEK

ARKUSZ OBSERWACYJNY UCZNIA

KIEROWANEGO DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNEJ

W GORLICACH

1. Dane o uczniu:

Imię i nazwisko ............................................................................................... telefon ...................................................

Data urodzenia ................................................................ Miejsce urodzenia ................................................................

Miejsce zamieszkania ....................................................................................................................................................

Imiona i nazwisko rodziców / opiekunów .......................................................................................................................

Szkoła .................................................................................................................... klasa .............................................

Który rok uczęszcza do szkoły ......................................................................................................................................

2. Powód skierowania:

- trudności dydaktyczne,

- trudności emocjonalne,

- trudności wychowawcze,

- inny ........................................................................................................................................................................

3. Stan zdrowia ucznia (niedowidzenie, niedosłuch, schorzenia przewlekłe) ...................................................................

.......................................................................................................................................................................................

4. Środowisko rodzinne ucznia:

Struktura rodziny: pełna, niepełna, rozbita, zrekonstruowana .......................................................................................

Rodzeństwo ...................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Ewentualne problemy (alkoholizm, przemoc, konflikty, inne) ........................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Sytuacja materialna ........................................................................................................................................................

5. Przebieg nauki ucznia:

Czy miał odroczony obowiązek szkolny: tak, nie (jeżeli tak, to z jakiego powodu) ...............................................

..............................................................................................................................................................................

Czy powtarzał klasę: tak, nie (jeżeli tak, to którą i z jakich powodów) ..................................................................

...............................................................................................................................................................................

Czego dotyczą trudności w nauce:

- j. polski ..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

- matematyka ..................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

- inne przedmioty .............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

6. Wyniki (oceny) w nauce (z poprzedniej klasy lub z półrocza):

matematyka ................................................................ j. polski .....................................................................................

historia ........................................................................... przyroda/biologia ..........................................................................

geografia ........................................................................ fizyka ............................................................................................

muzyka ........................................................................ plastyka ............................................................................................

wych. fiz. ......................................................................... j. obcy ..........................................................................................

informatyka ………………………………………………. – verte-

7. Stosunek do obowiązków szkolnych:

- motywacja do nauki .................................................................................................................................................

- przygotowanie się do lekcji, odrabianie zadań ........................................................................................................

- samodzielność w nauce i odrabianiu zadań ............................................................................................................

- aktywność i zaangażowanie podczas lekcji .............................................................................................................

- koncentracja uwagi ..................................................................................................................................................

8. Zachowanie:

sfera emocjonalna:

- zahamowanie, nadpobudliwość, postawy lękowe, chwiejność emocjonalna, niepewność, nieśmiałość,

dobra lub słaba zdolność kontrolowania swoich reakcji, wesołość, pogoda, skłonność do wzruszeń,

przygnębienie, wybuchowość, inne ...............................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

- reakcje na niepowodzenia .............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

sfera funkcjonowania społecznego:

- uległość, agresja, cechy przywódcze, chęć dominacji, skłonność do konfliktów, inne ...............................................

..........................................................................................................................................................................................

- umiejętność współdziałania w grupie ...............................................................................................................

- umiejętność nawiązywania kontaktów ..............................................................................................................

- pozycja ucznia w klasie ....................................................................................................................................

- stosunek kolegów do ucznia .............................................................................................................................

- inne problemy w funkcjonowaniu społecznym ..................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

9. Pozytywne cechy dziecka, sukcesy, zainteresowania (również pozaszkolne)

........................................................................................................................................................................................

10. Jakie, zdaniem wychowawcy, mogą być przyczyny występujących trudności w nauce lub zachowaniu?

.........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

11. Formy pomocy udzielonej uczniowi (rodzaj, okres trwania, efekty):

- przez szkołę .............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

- przez inne placówki (jakie) .......................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

12. Współpraca z rodziną ucznia .......................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

13. Dodatkowe uwagi, spostrzeżenia Nauczyciela

........................................................................................................................................................................................

14. Załączniki (kartkówki, sprawdziany, zeszyty, karty pracy)

................................................................

.....................................................

(data wypełnienia i podpis wychowawcy)

(podpis dyrektora szkoły)

Arkusz opracowany przez pracowników PPP w Gorlicach (dla potrzeb PPP) w roku szk. 2005/06

Szkoła wydaje rodzicowi na potrzeby PPP.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: