ZASTOSOWANIE TEORII UCZENIA SIĘ W TERAPII MAŁYCH DZIECI Z AUTYZMEM
NA PRZYKŁADZIE PROJEKTU WCZESNEJ INTERWENCJI O. I. LOVAASA
Jacek Kozłowski
Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański
Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej
Autyzm jest poważnym zaburzeniem rozwojowym, rozpoczynającym się we wczesnym dzieciństwie (przed 3 rokiem życia). Występuje – w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych – u około 5-20 dzieci na 10.000 urodzin, trzy razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Przyczyny powstawania zaburzenia nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione, jednakże wyniki wielu badań zdają się potwierdzać hipotezę o jego organicznym podłożu. Ponieważ jednak nie zidentyfikowano jak dotąd specyficznego, wspólnego dla wszystkich przypadków zestawu biologicznych czynników etiologicznych, dlatego też diagnoza autyzmu opiera się na stwierdzeniu obecności charakterystycznych zachowań związanych z tym zaburzeniem. Taki właśnie behawioralny charakter mają definicje autyzmu zamieszczone w obowiązujących na świecie zestawach kryteriów diagnostycznych: ICD-10 (World Health Organization, 1992) i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Według nich autyzm charakteryzuje się obecnością głębokich, jakościowych zaburzeń w interakcjach społecznych i komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej), a także występowaniem ograniczonych, powtarzających się i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań i aktywności.
Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji, stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazało się nieskutecznych w zetknięciu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta o założenia współczesnej teorii uczenia się (Lovaas, 1987; Maurice i inni, 1996). Podstawowym celem tak rozumianego procesu terapeutyczno-edukacyjnego jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:
· systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień. W pierwszym etapie terapii są to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci smakołyków lub preferowanych przez dziecko aktywności, w tym również zachowań autostymulacyjnych. Później, co również jest wynikiem uczenia się, coraz większego znaczenia nabierają wzmocnienia społeczne.
· ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega. Oznacza to odpowiedni sposób wydawania poleceń, które w pierwszej fazie terapii muszą być krótkie i bardzo konkretne, oraz umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi (manualnych, wizualnych, werbalnych, itp.). Temu samemu celowi służy wprowadzanie do środowiska terapeutycznego wyraźnej struktury czasowo-przestrzennej.
Pracę z małymi dziećmi charakteryzuje konieczność rozbijania umiejętności złożonych na bardzo drobne elementy składowe, z których każdy musi być uczony oddzielnie. Nowe umiejętności są dobudowywane do już istniejących (opanowanych). Z tego powodu nauczanie dzieci z autyzmem często porównuje się do budowania piramid (Lovaas i Smith, 1989, Lovaas i inni, 1981/1993). Tempo uczenia się poszczególnych dzieci jest bardzo zróżnicowane, jednakże większość z nich wymaga bardzo wielu powtórzeń dla opanowania nowych umiejętności. Umiejętności te muszą być następnie ćwiczone w różnych miejscach i z różnymi osobami, aby mogły zostać zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zaczęło je wykorzystywać na co dzień, w swoim naturalnym środowisku. Idealnym rozwiązaniem jest tu stopniowe przechodzenie od nauczania indywidualnego do nauczania w małej, a następnie w dużej grupie rówieśników. Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka jak uczyć się od normalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko w sposób, który będzie konsekwentnie przynosił pozytywne rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom (Maurice i inni, 1996).
Badania dotyczące zastosowania praw teorii uczenia się w terapii dzieci z autyzmem zainicjował w latach 60. amerykański psycholog norweskiego pochodzenia O. Ivar Lovaas. Jeden z najważniejszych programów badawczych Lovaasa – Young Autism Project – poświęcony był ocenie efektywności technik behawioralnego nauczania bardzo małych dzieci autystycznych (poniżej 4 roku życia). W 1987 roku Lovaas opublikował niezwykle obiecujące wyniki swego wieloletniego eksperymentu. Pokazują one, że po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo), w której główny nacisk położony był na rozwój mowy i umiejętności społecznych, 47% dzieci z grupy eksperymentalnej osiągnęło normalny poziom funkcjonowania, podczas gdy w grupach kontrolnych wynik taki osiągnęło jedynie 2% dzieci (Lovaas, 1987). Lovaas był pierwszym badaczem, który udokumentował tak istotną poprawę funkcjonowania u tak dużej części dzieci poddanych terapii. Co więcej, efekty terapii okazały się być trwałe, co wykazały badania przeprowadzone przez niezależnych ekspertów w kilka lat po jej zakończeniu (McEachin i inni, 1993). W 1994 roku Lovaas zainicjował międzynarodowy program badawczy – Multi-Site Young Autism Project – którego celem jest zbadanie, czy tak optymistyczne wyniki pierwszego eksperymentu mogą zostać powtórzone w innych ośrodkach badawczych. Wstępne raporty z badań, publikowane w literaturze fachowej, zdają się potwierdzać tę hipotezę (Birnbauer i inni, 1993; Sallows i Graupner, 1999). Warto dodać, że badania Lovaasa znalazły swój oddźwięk także w Polsce, czego przykładem jest tworzony obecnie Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego.
Oczywiście aby program intensywnej terapii behawioralnej przyniósł oczekiwane rezultaty muszą być spełnione określone warunki. Pierwszym warunkiem jest odpowiednie przygotowanie merytoryczne osób, które mają go realizować. Terapeuci powinni przejść przynajmniej podstawowe szkolenie teoretyczne z zakresu analizy behawioralnej (współczesnej teorii uczenia się), a także szkolenie praktyczne – w formie warsztatowej – poświęcone stosowaniu poszczególnych technik modyfikacji zachowania. Organizowaniem tego rodzaju szkoleń zajmuje się m.in. Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej. Nadzór merytoryczny nad realizowanym programem terapeutycznym powinien sprawować superwizor. Superwizorem może zostać osoba z wyższym wykształceniem psychologicznym lub pedagogicznym, posiadająca gruntowną wiedzę z zakresu analizy behawioralnej, oraz co najmniej kilkuletnie doświadczenie bezpośredniej pracy z dziećmi z autyzmem.
Ponieważ na każdym etapie terapii ogromną rolę odgrywają rodzice dziecka, dlatego też niezwykle ważnym zadaniem superwizora jest bieżące informowanie ich o tym, w jaki sposób rozwija się program terapeutyczny. Służą temu cotygodniowe spotkania zespołu składającego się z superwizora, terapeutów, rodziców i dziecka. Podczas tych spotkań rodzice biorą czynny udział w podsumowaniu mijającego tygodnia, a także w wytyczaniu kolejnych celów terapii. Innym ważnym zadaniem superwizora jest zapewnienie rodzicom możliwości ciągłego poszerzania wiedzy na temat stosowanych technik terapeutycznych. Służy temu organizowanie specjalnych szkoleń dla rodziców, a także zapewnienie im dostępu do aktualnej literatury. Sporym problemem jest niestety bardzo ograniczona ilość książek i artykułów w języku polskim, zawierających konkretne wskazówki dotyczące tego, co i w jaki sposób należy robić. Szczególnie godny polecenia jest tu podręcznik Lovaasa „Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo” (Lovaas, 1981/1993). Podobny – czysto praktyczny cel – stawia przed sobą niniejszy rozdział. W dalszej jego części omówione zostaną wybrane zagadnienia dotyczące sposobu realizacji trzech zasadniczych celów terapii behawioralnej:
· rozwijania zachowań deficytowych,
· redukowania zachowań niepożądanych,
· generalizowania i utrzymywania efektów terapii.
Na zakończenie przedstawiony zostanie sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.
Rozwijanie zachowań deficytowych
Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za prawidłowe i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka z autyzmem występują zbyt rzadko lub nie występują wcale (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa zabawkami, itd.). Podstawową procedurą służącą rozwijaniu zachowań deficytowych jest kształtowanie. Spróbujmy przyjrzeć się nieco bliżej poszczególnym jego elementom.
Pierwszym krokiem w kierunku rozwijania zachowań deficytowych u dzieci z autyzmem jest zidentyfikowanie wzmocnień, dzięki którym dzieci te będą rzeczywiście zmotywowane do pracy. Często niesłusznie sądzi się, że wybór takich wzmocnień jest zadaniem łatwym. „Czyż po prostu nie dajesz dziecku kawałka cukierka i nie mówisz: ‘Dobrze’?” – pada pytanie. Jednakże proces ten rzadko bywa taki prosty.
Zgodnie z definicją wzmocnieniem jest każdy bodziec, który następuje po reakcji i zwiększa prawdopodobieństwo ponownego jej wystąpienia. Oznacza to, że bodźce wzmacniające identyfikowane są w sposób funkcjonalny, nie racjonalny. Nie możemy bowiem z góry założyć, że dany bodziec będzie miał charakter wzmacniający – przekonamy się o tym dopiero wtedy, gdy zaobserwujemy, że zachowanie po którym on następuje faktycznie zaczyna pojawiać się częściej. Właściwości wzmacniające nie leżą bowiem w samym bodźcu, ale w jego – chwilowym niekiedy – wpływie na zachowanie. Dla dziecka ten sam bodziec może mieć w jednej chwili charakter wzmacniający, by po pewnym czasie stać się bodźcem obojętnym, czy wręcz awersyjnym. Przykładem może być dziecko uwielbiające słodycze, które zazwyczaj zrobiłoby dużo, aby dostać coś pysznego. Jednakże te same słodycze stracą swe właściwości wzmacniające w momencie, gdy dziecko zje ich za dużo i pojawią się nudności. Warto więc pamiętać, że stany deprywacji i nasycenia grają istotną rolę w determinowaniu siły potencjalnego wzmocnienia w danej chwili.
Z przytoczonej wyżej definicji wzmocnienia można wysnuć jeszcze jeden oczywisty wniosek – nie istnieją wzmocnienia uniwersalne, czyli takie, które są skuteczne w przypadku wszystkich dzieci. To, że dany bodziec „działa” wzmacniająco w przypadku 90% dzieci wcale nie oznacza, że będzie równie skuteczny w przypadku dziecka z którym pracujemy. Dlatego niezbędna jest uważna obserwacja zachowania dziecka, a także przeprowadzenie wywiadu z rodzicami w celu zebrania informacji na temat potencjalnych wzmocnień (preferowanych przez dziecko smakołyków, napojów, zabawek czy aktywności). Znalezienie bodźców będących wzmocnieniami dla dzieci z autyzmem wydaje się zadaniem szczególnie trudnym. Powodem jest tu swoisty brak podatności na wzmocnienia konwencjonalne, a w szczególności na wzmocnienia społeczne, takie jak aprobata ze strony otoczenia. Tak więc jednym z pierwszych celów terapii jest nadanie charakteru wzmacniającego tego rodzaju bodźcom. Wykorzystuje się w tym celu klasyczny mechanizm warunkowania, polegający na kojarzeniu bodźców początkowo obojętnych (np. pochwał) ze wzmocnieniami pierwotnymi (np. z jedzeniem). Wzmocnienia społeczne mogą być następnie wykorzystywane do rozwijania i utrzymywania takich zachowań, jak komunikowanie się czy zabawa z innymi dziećmi (Favell, 1983).
Inną szeroko stosowaną strategią wzmacniania, jest używanie zachowań często występujących u dzieci jako wzmocnień pozytywnych. Użycie zachowań wysoko prawdopodobnych jako wzmocnień dla zachowań mało prawdopodobnych znane jest jako zasada Premacka (Premack, 1959). Typowym przykładem zastosowania tej zasady jest pozwalanie dzieciom na zabawę zabawkami (wysoko prawdopodobne zachowanie) pod warunkiem zakończenia odrabiania lekcji (mało prawdopodobne zachowanie). Tak więc pozwolenie dzieciom z autyzmem na wykonywanie preferowanych aktywności, takich jak oglądanie telewizji, rysowanie czy słuchanie muzyki, jako wzmocnienie za angażowanie się w prawidłowe zachowania, jest oczywiście strategią obiecującą. Wątpliwości pojawiają się w momencie, gdy preferowane aktywności same w sobie są niepożądane. Kiedy zachowania niepożądane okazują się być dominujące w hierarchii zachowań prezentowanych przez dziecko z autyzmem, koncepcja wzmacniania Premacka może wydawać się niemożliwa do zaakceptowania. Pozwolenie dziecku na angażowanie się w bujanie ciałem, trzepotanie rękami, czy zachowania hiperaktywne, jako wzmocnienie za prawidłowe zachowanie, może wydawać się antyterapeutyczne dla dziecka. Sprawia to wrażenie aprobowania zachowań, które często same są przedmiotem terapii. Większość terapeutów behawioralnych uważa, że jeżeli bardziej konwencjonalne wzmocnienia, takie jak pochwała, jedzenie czy zabawa zabawkami są możliwe do zidentyfikowania, to z pewnością one powinny być użyte do wzmacniania zachowań pożądanych. Jednakże gdy nie można zidentyfikować konwencjonalnych wzmocnień pozytywnych i jeśli dziecko demonstruje silne preferencje dla niedestrukcyjnych, choć anormalnych wzmocnień, powinny być one użyte jako wzmocnienia pozytywne zachowań pożądanych (Favell, 1983). Tak więc jeśli dziecko siedzi na krześle, prawidłowo wykonuje polecenia, okazuje uczucia i powstrzymuje się od agresji – możemy pozwolić mu na zaangażowanie się przez krótki czas w bujanie się, trzepotanie rękami lub bieganie i krzyczenie. W miarę jak prawidłowe zachowania dziecka rozwijają się i przybierają na sile, liczba pożądanych zachowań wymaganych dla osiągnięcia pozytywnego wzmocnienia może być stopniowo zwiększana, a okres przeznaczony na angażowanie się w anormalne wzmocnienie może być sukcesywnie skracany. W ten sposób względny czas prawidłowego funkcjonowania dziecka jest coraz dłuższy, przy coraz krótszym czasie poświęconym na zachowania anormalne.
Ponieważ wzmocnienia stanowią jeden z kluczowych elementów terapii, warto przytoczyć nieco praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego ich stosowania: (Martin i Pear, 1996):
· Wytyczając cele terapii wybieraj konkretne zachowania (np. uśmiechanie się), a nie ogólne kategorie zachowań (np. uspołecznienie) – nikt nie będzie miał wątpliwości co należy wzmacniać.
· Jeśli to możliwe ucz takich zachowań, które przejdą pod kontrolę wzmocnień naturalnych (obecnych w naturalnym środowisku dziecka).
· Aby ocenić efektywność wzmocnienia, musisz określić jak często zachowanie pojawiało się przed rozpoczęciem programu, a jak często po jego wprowadzeniu.
· Wybieraj wzmocnienia praktyczne – łatwe w użyciu, łatwo dostępne i niezbyt kosztowne.
· Wybieraj wzmocnienia, które mogą być dostarczone natychmiast po zachowaniu.
· Wybieraj wzmocnienia, które mogą być zastosowane wielokrotnie bez spowodowania nasycenia.
· Wybieraj wzmocnienia, które nie wymagają dużej ilości czasu na „skonsumowanie”.
· Używaj tak wielu różnorodnych wzmocnień, jak to tylko możliwe.
· Staraj się dawać dziecku możliwość wyboru wzmocnienia (np. stosuj obrazkową „Listę wzmocnień”).
· Przed rozpoczęciem pracy powiedz lub pokaż dziecku jak będzie wzmacniane.
· Wzmacniaj natychmiast po pojawieniu się zachowania pożądanego.
· Wzmacniaj często, lecz po trochu (unikaj nasycenia).
· Dając dziecku wzmocnienie opisz zachowanie, które wzmacniasz (np. „Pięknie posprzątałeś pokój!”).
· Łącz wzmocnienia rzeczowe z pochwałami i kontaktem fizycznym (głaskaniem, łaskotaniem, itp.). Aby uniknąć nasycenia zmieniaj zwroty, których używasz jako wzmocnień społecznych („dobrze!”, „świetnie!”, „super!”, „pięknie!”, itp.). Bądź spontaniczny!
· Jeśli w ciągu 10 prób zachowanie pojawiało się na pożądanym poziomie, spróbuj stopniowo wycofywać wzmocnienia rzeczowe, podtrzymując zachowanie przy użyciu wzmocnień społecznych.
· Poszukuj naturalnych wzmocnień w środowisku dziecka, które będą podtrzymywać zachowanie po zakończeniu programu.
· Żeby upewnić się, że zachowanie jest wzmacniane okazjonalnie i utrzymuje się na pożądanym poziomie, zaplanuj przeprowadzanie okresowych prób sprawdzających po zakończeniu programu.
Przypuśćmy, że dziecko nigdy lub bardzo rzadko angażuje się w pożądane zachowanie. Jeśli wynika to bardziej z nieznajomości tego zachowania, niż z braku motywacji do jego wykonania, wówczas wymagane jest odpowiednie użycie instrukcji słownych i różnego rodzaju podpowiedzi.
Wydając instrukcję słowną terapeuta powinien pamiętać o kilku podstawowych zasadach (Gelfand i Hartmann, 1984):
Po pierwsze, musi być pewien, że dziecko koncentruje na nim swoją uwagę. Powinien więc wypowiedzieć imię dziecka i poczekać, aż nawiąże ono kontakt wzrokowy. W razie potrzeby może użyć podpowiedzi werbalnej („Popatrz na mnie”) lub manualnej (ręką nakierować głowę dziecka).
Po drugie, terapeuta musi być pewien, że dziecko jest w stanie zrobić to, o co on je prosi. Musi więc dobrze znać zakres umiejętności dziecka, a w przypadku uczenia zachowań nowych, powinien umiejętnie stosować procedury podpowiadania, aby nie powodować u dziecka frustracji.
Po trzecie, terapeuta musi być pewien, że instrukcja, którą wydaje, jest dla dziecka zrozumiała. Powinien to ocenić obserwując zachowanie dziecka po wydaniu polecenia, aby w razie potrzeby wprowadzić do programu nauczanie jego znaczenia przy użyciu podpowiedzi manualnych. Ponieważ dziecko uczy się znaczenia poleceń poprzez ich konsekwencje, dlatego po wydaniu każdego polecenia terapeuta powinien doprowadzić do jego wykonania. Polecenia – szczególnie w pierwszej fazie terapii – powinny być krótkie i precyzyjne.
Po czwarte, terapeuta powinien wzmocnić każde prawidłowe wykonanie polecenia. W razie niepowodzenia dziecka, terapeuta może powtórzyć polecenie nieco inaczej sformułowane. Na przykład, rozpoczyna mówiąc: „Znajdź żółty kwadrat”, a gdy nie przynosi to oczekiwanego efektu może powiedzieć: „Pokaż żółty”. Terapeuta powinien jednak zostawić wystarczająco dużo czasu między poleceniami, aby nie przerywać żadnej próby prawidłowego wykonania zadania. Niektóre dzieci reagują wolniej niż inne, dlatego trzeba dopasować instrukcje do ich naturalnego stylu reagowania, jednakże bez tolerowania przesadnych opóźnień.
Co jednak zrobić, gdy powtarzane instrukcje słowne nie powodują oczekiwanych reakcji? W takim przypadku istnieje potrzeba użycia dyskretnych podpowiedzi manualnych. Terapeuta może wziąć rękę dziecka, położyć ją na żółtym kwadracie i powiedzieć: „Dobrze, to jest żółty kwadrat”. Po czym natychmiast prosi dziecko, aby pokazało żółty kwadrat jeszcze raz, w razie potrzeby pomagając manualnie.
Innym przykładem użycia podpowiedzi jest następująca procedura, w której terapeuta stosujący jedzenie jako wzmocnienie, chce nauczyć dziecko nawiązywania kontaktu wzrokowego. Terapeuta trzyma łyżkę z ulubionym przysmakiem dziecka blisko swej twarzy, na wysokości oczu, i wydaje polecenie: „Popatrz na mnie”. Ponieważ jedzenie jest atrakcyjne dla dziecka, więc patrzy ono na nie, a przy okazji patrzy w oczy terapeuty. Jak tylko dziecko zaczyna reagować prawidłowo na polecenie „popatrz na mnie”, podpowiedź w postaci trzymania łyżki jest wycofywana, a reakcja jest pod prawidłową kontrolą werbalną.
Podpowiedzi można używać również do rozwijania mowy dziecka. Przyjrzyjmy się temu na przykładzie uczenia artykulacji dźwięku „pu”. Na wstępie terapeuta demonstruje sposób artykulacji, mówiąc kilkakrotnie „pu”. Następnie może podpowiedzieć dziecku przez przytrzymanie jego warg razem, podczas gdy ono próbuje dmuchnąć, wzmacniając przy tym każdą prawidłową próbę. Kiedy dziecko zaczyna niezawodnie mówić „pu” z pomocą podpowiedzi, należy zacząć stopniowo ją wycofywać. Najpierw zamiast trzymać wargi dziecka terapeuta lekko je dotyka. Kiedy dziecko osiągnie ten etap, terapeuta dotyka palcami jedynie jego podbródka. W końcu terapeuta może wycofać rękę, a dziecko będzie nadal prawidłowo mówiło „pu”.
Podpowiedzi mogą mieć niekiedy charakter lekko negatywny (wówczas prawidłowa reakcja dziecka – powodująca wycofanie nieprzyjemnego bodźca – jest negatywnie wzmacniana), nie powinny mieć jednak charakteru przymusu. Ich jedynym celem jest zainicjowanie prawidłowej reakcji. Wystarczające więc powinno być lekkie dotykanie dziecka, pokierowanie jego ręką czy ustami, bądź też naprowadzanie wzroku przez poruszanie jego głową lub ograniczanie dłonią pola widzenia. Podpowiedzi należy wycofywać tak szybko, jak to tylko możliwe, aby reakcje dziecka nie stały się od nich zależne.
Kiedy zidentyfikowaliśmy już potencjalne wzmocnienia, dzięki którym będziemy motywować dziecko do pracy, a także gdy opanowaliśmy już odpowiedni sposób wydawania poleceń, oraz technikę efektywnego wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, stajemy przed kolejnym ważnym zadaniem – musimy dokonać wyboru zachowań docelowych. Celem ogólnym, który sformułowaliśmy na wstępie, jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych. Pierwszym krokiem na drodze do realizacji tego celu jest tzw. trening umiejętności podstawowych. Nabycie tych umiejętności spowoduje zdecydowane przyśpieszenie nabywania bardziej złożonych zachowań funkcjonalnych.
Pierwszą z umiejętności podstawowych jest posłuszeństwo, które uważa się za kluczowy komponent każdej sytuacji treningowej. Dziecko powinno zwracać uwagę na istotne cechy takiej sytuacji i prawidłowo reagować na wymagania, bez angażowania się w zachowania zakłócające, takie jak agresja czy autostymulacja. W przypadku dzieci autystycznych terapia behawioralna niemal zawsze rozpoczyna się od programu budowania posłuszeństwa. Etap ten Lovaas nazywa „przygotowaniem do uczenia się” (Lovaas i inni, 1981/1993). Polega on na wzmacnianiu wykonywania prostych poleceń (np. „usiądź”, „połóż ręce”, „popatrz na mnie”), które mogą być łatwo podpowiedziane manualnie, oraz – jeśli zachodzi taka konieczność – na eliminowaniu zachowań zakłócających naukę.
Drugą umiejętnością podstawową jest różnicowanie, które stanowi podstawę uczenia się wielu zachowań. Pomaga ono także w funkcjonalnym wykorzystaniu nabytych umiejętności w zmieniającym się środowisku. W skład treningu różnicowania wchodzą dwa elementy: naśladowanie i dopasowywanie do wzoru.
Naśladowanie jest podstawą nabywania umiejętności komunikacji werbalnej oraz wielu innych złożonych zachowań, których nie można łatwo podpowiedzieć manualnie (Young i inni, 1994). Pierwszym celem edukacyjnym jest zazwyczaj nauczenie dziecka naśladowania ruchów motoryki dużej na polecenie „Zrób tak”. Terapeuta może prezentować (modelować) proste ruchy motoryki dużej, a następnie podpowiadać manualnie dziecku sposób ich naśladowania. Kiedy dziecko opanuje umiejętność naśladowania całej klasy zachowań motorycznych i posiądzie tzw. uogólnioną umiejętność naśladowania (czyli mówiąc inaczej zrozumie zasadę naśladowania), może wówczas nauczyć się naśladowania zachowań wokalnych już bez użycia podpowiedzi. W ten sposób niemówiące dziecko z autyzmem można stopniowo nauczyć naśladowania artykulacji słów. Dzieci można także uczyć naśladowania zachowań rówieśników w sytuacjach społecznych. Edukacyjna wartość rówieśników jako modeli jest w tym kontekście oczywista.
Ćwiczenia związane z dopasowywaniem do wzoru są przydatne w przezwyciężaniu trudności z uwagą, takich jak tendencja do nadselektywności, czyli do zwracania uwagi na jeden wymiar bodźca z pominięciem innych wymiarów. Nadselektywność bodźców została wskazana jako możliwe wyjaśnienie różnic w sposobie reagowania dzieci z autyzmem oraz jako podstawa ich trudności w uczeniu się nowych zachowań (Lovaas i inni, 1979). Mówiąc ściśle, był...
AGARR