03_Kolodziej.pdf

P R A C A O R Y G I N A L N A

Wies³awa Ko³odziej 1 , Ewa Karpel 2

1 Zak³ad Propedeutyki Pielêgniarstwa, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu l¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii l¹skiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny KatowiceLigota

ól pooperacyjny na oddziale chirurgicznym

w ocenie ankietowego badania

z zastosowaniem kwestionariusza

McGilla-Melzacka doniesienie wstêpne

The surgical pain in surgical squad in opinion of questionnaire study

with use of questionnaire the McGill-Melzack preliminary report

STRESZCZENIE

Wstêp. W toku rozwoju nauk medycznych ból odczuwany przez chorych po zabiegu operacyjnym

jest postrzegany jako podstawowy problem pacjentów. Z informacji, jak¹ pacjent uzyska, powinno

wynikaæ, ¿e ³atwiej jest zapobiegaæ bólowi ni¿ zwalczaæ ju¿ zaistnia³y, a umiejêtnoæ pos³ugiwania siê

prostymi skalami oceny bólu powinna byæ wykorzystana w tym procesie. Leczenie przeciwbólowe

powinno byæ zró¿nicowane, zindywidualizowane i zawieraæ komponent przeciwlêkowy.

Cel pracy. Celem pracy by³a analiza rodzaju i stopnia odczuwanego bólu w bezporednim okresie

pooperacyjnym na podstawie przekrojowego badania epidemiologicznego z wykorzystaniem kwe-

stionariusza McGilla-Melzacka oraz ocena jego przydatnoci w praktyce postêpowania pooperacyjne-

go w chirurgii.

Materia³ i metody. Badanie przeprowadzono u 132 chorych operowanych w okrelonym czasie

w dwóch wybranych szpitalach na terenie województwa l¹skiego. Badanie bólu pooperacyjnego

u operowanych chorych przeprowadzono za pomoc¹ kwestionariusza McGilla-Melzacka (MPQ).

Wyniki i wnioski. Kwestionariusz McGilla-Melzacka stanowi przydatne, choæ trudne narzêdzie bada-

nia bólu w okresie pooperacyjnym. Pozwala ró¿nicowaæ ból odczuwany w sferze sensorycznej i emo-

cjonalnej. Ró¿nica poziomu bólu w T2 w stosunku do T1 zawiera siê w przedziale 1 punktu na skali

bólu. Kobiety silniej odczuwaj¹ ból. W zwalczaniu bólu stosuje siê metody tradycyjne.

Problemy Pielêgniarstwa 2008; 16 (3): 231236

S³owa kluczowe: ból, ból pooperacyjny, skala bólu, kwestionariusz McGilla-Melzacka

Adres do korespondencji:

mgr Wies³awa Ko³odziej

Zak³ad Propedeutyki

Pielêgniarstwa WOZ

ul. Francuska 20/24, 40027 Katowice

tel.: (0 32) 252 80 06

e-mail:

wkolodziej@slam.katowice.pl

ABSTRACT

Introduction. In course of development of medical sciences the felt by ill after operating intervention

pain be perceived as the patients basic problem. With information, what patient will get should to

result, that more easily is prevent pain she than fight already appears and skill help straight lines the

scales of opinion of pain should be used in this process. Analgesic treatment should be diverse, indivi-

dualized and contain component anxiety against.

The aim. The analysis of kind is the aim of work and the degree of felt pain in direct surgical period on

basis of sectional epidemiological investigation from utilization the questionnaire the McGill-the Mel-

zack as well as opinion of his usefulness in practice the surgical conduct in surgery.

231

PROBLEMY PIELÊGNIARSTWA 2008, tom 16, zeszyt nr 3

Material and method. The investigation was conducted at 132 ill operated in data period of time in

two chosen the hospitals on terrain of Silesian province. It the investigation of surgical pain at operated

ill was based was about questionnaire McGill-Melzack (MPQ).

Results and conclusions. The questionnaire the McGill-the Melzack the state useful, though the diffi-

cult tool of investigation of pain in surgical period. Pain permits to differentiate felt in sphere sensory

and affective. The difference of level of pain in T2 in relation to T1 contains in compartment 1 point on

scale of pain. Women more strongly feel pain. In they fighting pain they be applied traditional methods.

Nursing Topics 2008; 16 (3): 231236

Key words: pain, post-operative pain, scale of pain, Mc-Gill-Melzack Pain Questionnaire.

Wstêp

informacje przy indywidualnym ustalaniu leczenia

przeciwbólowego [6, 7]. Najczêciej wykorzystywane

w pomiarze bólu skale pokazuj¹ tylko dane na temat

intensywnoci, a nie w³aciwoci bólu. W tym celu mo¿-

na wykorzystaæ skale wielowymiarowe, uwzglêdniaj¹-

ce psychologiczn¹ ocenê bólu. Przyk³adem tych skal

jest kwestionariusz McGill-Melzacka (MPQ, McGill-

Melzack Pain Questionnaire ) oraz karta oceny pamiêci

bólowej MPAC ( The Memorial Pain Assesment

Card ). W placówkach, w których wykonano badanie

oceniaj¹ce natê¿enie bólu, nie opierano siê na ska-

lach bólu.

Ból (³ac. dolor , grec. algesis ) jest definiowany jako

nieprzyjemne doznanie czuciowe oraz emocjonalne,

zwi¹zane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodze-

niem tkanek, lub opisane jako tego rodzaju uszkodze-

nie. Procesowi temu towarzyszy autonomiczna, emo-

cjonalna i behawioralna odpowied organizmu [1].

Definicja ta podkrela biologiczn¹ i symptomatolo-

giczn¹ funkcjê bólu ostrego w organizmie, bólu, który

mo¿e byæ wywo³any przez zagro¿enie uszkodzeniem,

uszkodzenie lub chorobê [2]. Ból pozostaje w zainte-

resowaniu wielu dziedzin medycyny, a nawet wykra-

cza poza nie. W przeci¹gu stuleci pogl¹d na jego od-

czucie zmieni³ siê diametralnie. Wród ludzi pierwot-

nych ból by³ najczêciej efektem pope³nionych pod-

czas polowania b³êdów lub urazów. W czasach antycz-

nych postrzegano go jako zjawisko czysto emocjonal-

ne. Arystoteles i inni greccy filozofowie okrelali go

jako pasjê duszy [3]. W ci¹gu kolejnych wieków uwa-

¿ano go za karê za grzechy. Koció³, twierdz¹c, ¿e pró-

by umierzania bólu s¹ niezgodne z nauk¹ Jezusa

i przeciwne przyrodzie, przyczyni³ siê do spowolnie-

nia rozwoju medycyny [4]. Kartezjusz (1644 r.), fran-

cuski uczony, jako jeden z pierwszych przypisa³ od-

czuwanie bólu uk³adowi nerwowemu [3]. Dowiadcze-

nie bólu jest tylko pozornie wspólne wszystkim lu-

dziom, tak naprawdê jednak ka¿dy cz³owiek mo¿e od-

czuwaæ ból w inny sposób [5].

Negatywne emocje zwi¹zane z koniecznoci¹ prze-

prowadzenia operacji mog¹ potêgowaæ ból, szczegól-

nie je¿eli osoba leczona nie akceptuje sposobu prowa-

dzenia terapii i nie odczuwa wsparcia ze strony perso-

nelu medycznego.

Prawid³owo prowadzony proces pielêgnowania oraz

leczenie musz¹ byæ poprzedzone przygotowaniem cho-

rego. Nale¿y pacjenta poinformowaæ o mo¿liwociach

leczenia oraz, ¿e leczenie takie jest koniecznoci¹

i integraln¹ czêci¹ standardów postêpowania w chi-

rurgii. Z informacji, jak¹ pacjent uzyska, powinno wy-

nikaæ, ¿e ³atwiej jest zapobiegaæ bólowi ni¿ zwalczaæ

ju¿ zaistnia³y. Nale¿y pacjenta nauczyæ pos³ugiwania

siê prostymi skalami oceny bólu i wykorzystywaæ te

Cel pracy

Analiza stopnia odczuwanego bólu w bezporednim

okresie pooperacyjnym (w II i IV dobie).

Analiza sposobów zwalczania bólu pooperacyjnego.

Przedstawienie oceny skutecznoci postêpowania

przeciwbólowego dokonanej przez pacjentów.

Identyfikacja niektórych czynników mog¹cych wp³y-

waæ na natê¿enie bólu.

Materia³ i metody

Badanie przeprowadzono wród 132 chorych ope-

rowanych w dwóch wybranych szpitalach na terenie wo-

jewództwa l¹skiego. Do badania kwalifikowano wszyst-

kich chorych operowanych (na podstawie Ksi¹¿ki

Operacyjnej) w ci¹gu jednego miesi¹ca. Z tej grupy

wykluczono pacjentów, którzy nie wyrazili zgody na

badanie, zostali wypisani do domu przed up³ywem 4.

doby po operacji, byli w ciê¿kim stanie ogólnym i/lub

mieli problemy ze zrozumieniem treci kwestionariu-

sza. Badanie poprzedzono uzyskaniem zgody Komisji

Bioetycznej SUM.

W badaniu uczestniczy³o 71 kobiet oraz 61 mê¿czyzn.

redni wiek badanych to 55,3 ± 15,6 roku, mediana 57

lub mniej. Wykszta³cenie podstawowe lub zawodowe

zadeklarowa³o 69 (52,3%) badanych, natomiast wy-

kszta³cenie rednie i wy¿sze 63 osób (47,7%).

232

Wies³awa Ko³odziej, Ewa Karpel, Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowego badania z zastosowaniem kwestionariusza McGilla-Melzacka

Tabela 1. Podzia³ zabiegów ze wzglêdu na rozleg³oæ i stopieñ uszkodzenia tkanek

Table 1. The division of operation the surgically with regard on vastness and the degree of damage of tissues

Rozleg³oæ

Liczba

Procent

Rodzaj

Liczba

operacji

poszczególnych

operacji

Operacja ma³a

18,2

Chirurgia odbytu

Usuniêcie guzka gruczo³u piersiowego

Usuniêcia ropnia

Laparoskopia diagnostyczna

Operacja rednia

28,0

Usuniêcie tarczycy

Laparoskopowe usuniêcie pêcherzyka ¿ó³ciowego

Operacja przepukliny pachwiny

Operacja przepukliny brzusznej

Wy³onienie sztucznego odbytu

Usuniêcie gruczo³u piersiowego

Usuniêcie cysty pêcherza moczowego

Usuniêcie przetoki ka³owej

Usuniêcie polipa jelita grubego

Pobranie wêz³a ch³onnego z jamy brzusznej

Usuniêcie wyrostka robaczkowego

Operacja du¿a

53,8

Czêciowa resekcja ¿o³¹dka

Czêciowa resekcja jelita cienkiego

Czêciowa resekcja jelita grubego

Resekcja odbytnicy

Chirurgia dróg ¿ó³ciowych

Usuniêcie p³ata/segmentu w¹troby

Resekcja prze³yku

Ca³kowita resekcja ¿o³¹dka

Chirurgia trzustki

Razem

132

100

132

Badanie bólu pooperacyjnego u operowanych chorych

oparto na kwestionariuszu MPQ [6], zawieraj¹cym wie-

lokomponentow¹ ocenê bólu stosowan¹ w wielu krajach.

W I etapie badania podzielono wykonane procedu-

ry chirurgiczne na nastêpuj¹ce kategorie: I operacje

ma³e, II operacje rednie, III operacje du¿e. Uzyskano

zró¿nicowanie odczuwania bólu w zale¿noci od rozle-

g³oci i rodzaju operacji. Charakterystykê pacjentów

z uwzglêdnieniem przyjêtej metody kategoryzacji

przedstawia tabela 1.

Etap II, badanie z u¿yciem kwestionariusza MPQ,

zosta³o przeprowadzone dwukrotnie w nastêpuj¹cych

punktach czasowych:

I. T1 druga doba po zabiegu operacyjnym;

II. T2 czwarta doba po zabiegu operacyjnym.

W celu zapoznania siê z zastosowanymi u poszcze-

gólnych chorych metodami leczenia przeciwbólowego

(rodzaj i dawka leku) przeanalizowano dane zawarte

w indywidualnych kartach zleceñ lekarskich i kartach

obserwacyjnych.

W III etapie badania uzyskane dane zapisano w ar-

kuszu kalkulacyjnym Microsoft Office Excel 2003. Ana-

lizê statystyczn¹ zebranych danych wykonano przy u¿y-

ciu programu statystycznego Statistica 7.1. Dla wszyst-

kich testów przyjêto kryterium statystycznej znamien-

noci p < 0,05.

Wyniki

Lokalizacja bólu by³a uzale¿niona od wykonanej

procedury chirurgicznej. Dodatkowo pacjenci skar¿yli

siê równie¿ na bóle pleców i krêgos³upa, g³owy oraz

jamy brzusznej.

233

PROBLEMY PIELÊGNIARSTWA 2008, tom 16, zeszyt nr 3

Tabela 2. Nasilenie bólu w chwili badania

Table 2. Intensification in moment of study the pain

Tabela 3. Porównanie wartoci wskanika bezporednie-

go oceny bólu w przyjêtych punktach czasowych

Tabela 3. Comparison of value of direct index opinion pain

in accept temporary points

Skala bólu

Stopieñ bólu

Ból

odczuwany

w stopniach

w chwili

± SD

8,3

23,5

obecnej

28,8

44,7

48,5

23,5

2,7 ± 0,85

132

5,21

12,9

6,0

2,22 ± 0,99

p = 0,000001

1,5

* test t -Studenta dla zmiennych zale¿nych

0,7

Zwalczanie bólu pooperacyjnego oceniano na pod-

stawie analizy danych zawartych w kartach zleceñ i kar-

tach obserwacyjnych poszczególnych chorych. Wynika

z nich, ¿e u zdecydowanej wiêkszoci chorych stosowano

analgezjê multimodaln¹ drog¹ do¿yln¹, podaj¹c ró¿no-

rodne leki przeciwbólowe (najczêciej ketonal, dolanty-

nê, metamizol). Tylko u 5 badanych, czyli 3,8% zastoso-

wano pooperacyjn¹ analgezjê przewodow¹ drog¹ zewn¹-

trzoponow¹ w T1 i u 2 (1,5%) badanych w T2. Zastana-

wiaj¹ce jest, ¿e 5 (3,8%) chorych w punkcie czasowym

T1 i a¿ 36 (27,8%) w punkcie czasowym T2 nie otrzymy-

wa³o ¿adnych rodków przeciwbólowych (tab. 4).

Pomimo mankamentów stosowanej terapii przeciw-

bólowej zdecydowana wiêkszoæ badanych, bo a¿ 118

(89,4%) w T1 i 117 (88,6%) w T2, oceni³a zastosowane

w okresie pooperacyjnym postêpowanie przeciwbólo-

we bardzo dobrze i dobrze. Najczêstsze uwagi dotyczy-

³y niewygodnego u³o¿enia cia³a, bolesnych procedur,

miêdzy innymi zmiany opatrunku i zastrzyków (iniek-

cje domiêniowe) oraz problemów ze snem. Wed³ug 80%

badanej grupy personel medyczny wyczerpuj¹co wyja-

ni³ im istotê bólu pooperacyjnego ³¹cznie z informacj¹

o czasie trwania i mo¿liwociach jego zwalczania.

W drugiej dobie oko³o 90% pacjentów odczuwa³o ból

pomiêdzy 2. a 4. stopniem w skali bólu. Natomiast w 4.

dobie zbli¿ona liczba chorych deklarowa³a ból na pozio-

mie od 1 do 3 punktów. Nasilenie bólu przedstawia ta-

bela 2. Wartoæ bezporedniego wskanika oceny bólu

(WB) w T1 wynosi 2,7, a w T2 2,2 (tab. 3). Nale¿y

jednak zauwa¿yæ, ¿e obni¿enie stopnia bólu w punkcie

czasowym T2 w stosunku do T1 jest nieznaczne i zawie-

ra siê w przedziale jednego stopnia przyjêtej skali.

Wy¿sze natê¿enie bólu w chwili badania statystycz-

nie czêciej deklarowa³y kobiety; wspó³czynnik kore-

lacji Spearmana r = 0,14 (p < 0,05).

Ocenê jakoci bólu uzyskano zgodnie z przyjêt¹

metodyk¹ poprzez analizê zawartych w kwestionariu-

szu parametrów, czyli liczby wybranych s³ów w 13 kate-

goriach, redniej arytmetycznej wartoci punktowych

wszystkich wybranych s³ów opisuj¹cych charakter od-

czuwanego bólu, liczby podkrelonych s³ów w katego-

riach czuciowych, liczby podkrelonych s³ów w katego-

riach emocjonalnych.

Sporód zaproponowanych 58 s³ów okrelaj¹cych

charakter odczuwanego bólu, badani w pierwszym

punkcie czasowym T1 wybierali statystycznie znamien-

nie wiêcej okreleñ ni¿ w punkcie czasowym T2, co

wskazuje na istotne statystycznie zmniejszanie siê do-

legliwoci bólowych w czasie. Wiek, p³eæ i wykszta³ce-

nie nie mia³y statystycznego wp³ywu na liczbê zakrela-

nych s³ów przez chorych w 13 kategoriach okreleñ bólu.

Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e w grupie wiekowej powy¿ej 60 lat

obserwuje siê tendencjê wzrostow¹ liczby podkrelonych

s³ów (p > 0,05) (ryc. 1). wiadczy to o utrzymuj¹cym siê

bólu w obydwu sferach w czwartej dobie po operacji.

Ró¿nicuj¹c ból odczuwany w sferze czuciowej i emocjo-

nalnej mo¿na wnioskowaæ, ¿e ból sensoryczny spada szyb-

ciej ni¿ emocjonalny. Odsetkowy spadek liczby podkrelo-

nych s³ów w tej kategorii wynosi tylko 10,8%, wskazuj¹c na

utrzymywanie siê emocji pooperacyjnych (ryc. 2).

Dyskusja

Pacjenci postrzegaj¹ ból jako jeden z najbardziej przy-

krych i uci¹¿liwych aspektów poddania siê zabiegowi

operacyjnemu. wiadomoæ spo³eczeñstwa dotycz¹ca

przebiegu procesów leczenia jest coraz wiêksza, dlatego

chorzy oczekuj¹, ¿e ból, który im towarzyszy, zostanie

skutecznie zniwelowany. W badaniach Ja³owieckiego

i wsp. [8], blisko 75% pacjentów by³o zadowolonych

z wizyty anestezjologa po operacji miêdzy innymi dlatego,

¿e zlecali im leki przeciwbólowe. Mo¿na odnieæ wra¿e-

nie, ¿e chorzy cierpi¹ w samotnoci z przyczyn zarówno

psychologicznych, jak i fizycznych. Zwalczanie bólu po-

operacyjnego jest niestety w dalszym ci¹gu niewystar-

234

Wies³awa Ko³odziej, Ewa Karpel, Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowego badania z zastosowaniem kwestionariusza McGilla-Melzacka

Tabela 4. Zlecona metoda podawanie leków przeciwbólo-

wych w drugiej i czwartej dobie po operacji

Tabela 4. Method passing analgesic medicines in second and

fourth day after operation

Zlecenie leku

Sta³e

111

84,1

59,8

Brak (nie zlecono)

3,8

27,3

W razie potrzeby

12,1

12,9

Rycina 1. Liczba podkrelonych s³ów opisuj¹cych ból w 13 katego-

riach w zdefiniowanych grupach wiekowych badanych

Figure 1. The number of underlined words describing the pain in

13 categories of words in defined aged studied groups

W czasie badania zaobserwowano obni¿enie siê warto-

ci punktowej bólu zaledwie w granicach jednego punktu

na skali bólu. W literaturze polskiej najczêciej wykorzy-

stywan¹ skal¹ do badania bólu jest 10-punktowa skala VAS.

W niniejszym badaniu wykorzystano skalê 6-punktow¹, dla-

tego porównanie mo¿e budziæ w¹tpliwoci.

W dalszym ci¹gu wród chorych operowanych jest

g³êboko zakorzenione przekonanie o nieuchronnoci

bólu. Mo¿na wnioskowaæ, ¿e jest to przyczyna dekla-

rowanego wysokiego poziomu zadowolenia z leczenia

bólu, pozostaj¹cego w sprzecznoci z jego natê¿eniem.

Równie wysoki poziom satysfakcji, pomimo wyranych

niedoskona³oci istniej¹cego systemu zwalczania bólu

pooperacyjnego, przedstawi³a Symanowicz [15].

W Polsce badanie bólu metod¹ McGilla-Malzacka

przeprowadza siê sporadycznie. Wynika to zapewne

z faktu, ¿e dla celów klinicznych najczêciej wykorzysty-

wany jest tylko fizyczny aspekt bólu. Znacznie rzadziej

ocenie poddaje siê emocje chorego, które towarzysz¹

bólowi ostremu pooperacyjnemu. Opublikowane

badania Cieniawy i wsp. oraz Witka i wsp. [16, 17] opar-

te na metodzie stosowanej równie¿ przez autora do-

tycz¹ oceny ilociowej i jakociowej bólu przewlek³e-

go. Badania wykonywano u pacjentów po operacji chi-

rurgicznej, ale w znacznie d³u¿szych odstêpach czasu

czaj¹ce [9]. Pacjenci nie maj¹ pe³nego poczucia bezpie-

czeñstwa. W cytowanych powy¿ej badaniach ponad 40%

badanych skar¿y siê na ból w okolicach rany poopera-

cyjnej zaraz po obudzeniu siê. W badaniach Zisera

i Murraya 58% pacjentów przebywaj¹cych na oddziale

chirurgii cierpia³o z powodu rozdzieraj¹cego bólu [10].

Dla personelu medycznego trudnoæ stanowi obiek-

tywna ocena bólu. Na oddzia³ach klinicznych, w których

wykonywano badanie, nie pos³ugiwano siê skalami bólu.

Autorzy wielu doniesieñ medycznych podkrelaj¹ koniecz-

noæ pos³ugiwania siê skalami bólu w ocenie bólu poope-

racyjnego [9, 1113]. Ponadto regularne wizyty lekarza

i pielêgniarki oraz pomiar bólu zmniejszaj¹ prawdopo-

dobieñstwo zaakceptowania bólu przez pacjenta i zani-

¿ania jego natê¿enia [6]. W badaniach Melzacka i wsp.

[14] intensywnoæ natê¿enia bólu w dobie 1.4. wynosi 2,5.

Wynik jest zbli¿ony do uzyskanych w niniejszym badaniu.

Jednak nie mo¿na pomin¹æ faktu, ¿e autor kwestionariu-

sza badania prowadzi³ w 1987 roku.

Rycina 2. Liczba podkrelonych s³ów w kategoriach czuciowych i emocjonalnych

Figure 2. The number of underlined words in sensory and emotional categories

235

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: