nieplodnosc.doc

Ginekologia, 18 stycznia 2007 – ostatni wykład

Problem niepłodności – co położna powinna wiedzieć

Niepłodność – to choroba dwojga ludzi, zarówno kobiety jak i mężczyzny

                            - mówimy o niej wtedy gdy przez ponad rok regularnego współżycia, bez stosowania żadnych środków antykoncepcyjnych, kobieta nie zachodzi w ciążę.

Niepłodność może polegać na:

1. niemożności zapłodnienia i zagnieżdżenia się komórki jajowej – STERILITAS
2. niemożności donoszenia płodu i urodzenia zdrowego dziecka – INFERTILITAS

Postacie niepłodności:

·         całkowita –               sterilitas absoluta

·         względna –               sterilitas relativa

·         wrodzona –               sterilitas congenita

·         nabyta –               sterilitas aqusita

·         pierwotna –               sterilitas primaria

·         wtórna –               sterilitas secundaria

Przyczyny:

·         35% -                             partnerka

·         35% ↑ -               partner

·         10% -                             oboje

·         20% -                             niepłodność o niewyjaśnionej etiologii

Przyczyny:

·         Czynnik podwzgórzowo – przysadkowy

·         Czynnik jajnikowy

·         Czynnik jajowodowy

·         Czynnik maciczny

·         Czynnik szyjkowy

·         Czynnik męski

·         Czynnik immunologiczny

·         Czynnik psychiczny

Podział kliniczny niepłodności:

1.      niepłodność endokrynologiczna:

·         brak owulacji

·         niewydolność ciałka żółtego

2.              niepłodność jajnikowa

3.      niepłodność jajowodowa

4.      niepłodność maciczna

5.      niepłodność szyjkowa

6.      niepłodność immunologiczna

7.      niepłodność na tle psychicznym i seksuologicznym

8.      niepłodność: przedjądrowa, jądrowa, pozajądrowa

BRAK OWULACJI

·         najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności

·         brak jajeczkowania może wspóistniec z zaburzeniami miesiączkowania, ale także może występować w prawidłowej długości cyklach

·         wynika z zaburzeń regulacyjnych na poziomie podwzgórze – przysadka. Zaburzenia czynności gonadotropin wynikają z niewłaściwej reaktywności ośrodków podwzgórza na prawidłowe lub zmienione stężenie estrogenów, nieprawidłowej ilości PRL i androgenów. Prowadzi to do pulsacyjnego uwalnia GnRH i gonadotropin. Zarówno spadek jak i wzrost wartości FSH/LH zaburzają proces dojrzewania pęcherzyka jajnikowego.

Brak owulacji może być objawem:

·         hipogonadyzmu hipogonadotropowego

·         zespół PCO

·         hiperprolaktynemii

·         hiperandrogenizmu

·         przedwczesnego wygasania czynności jajników

·         zespół luteinizacji niepękniętego pęcherzyka

·         endometriozy

·         chorób tarczycy i nadnerczy

·         otyłości

NIEWYDOLNOŚC CIAŁKA ŻÓŁTEGO

·         występuje niedobór progesteronu, co powoduje zaburzenia w przemianie doczesnej i uniemożliwia zagnieżdżenie się komórki jajowej

Przyczyny:

- przysadkowa

- jajnikowa

NIEPŁODNOSC JAJNIKOWA

·         może być związana z zaburzeniami mechanizmów regulujących wzrost pęcherzyka na poziomie gonady. W pierwotnej niewydolności jajników występuje zupełny brak czynności generatywnej i hormonalnej gonad.

·         niewydolność jajników może być uwarunkowana genetycznymi np. zespół Turnera, zmianami organicznymi, zapalnymi, nowotworowymi, endometrioza

NIEPŁODNOSC JAJOWODOWA

·         czynnik jajowodowy w niepłodności stanowi 40%

·         w związku ze zmianami w obrębie błony śluzowej jajowodu dochodzi do niedrożności . znaczenie mają stany zapalne, operacje

NIEPŁODNOSC MACICZNA

·         uwarunkowana jest wadami rozwojowymi lub nabytymi w obrębie macicy. Przyczyną mogą być także zaburzenia czynnościowe związane z niedostatecznymi zmianami doczesnej

·         powodują one zaburzenia w transporcie plemników lub utrudniają prawidłowe zagnieżdżenie zarodka

NIEPŁODNOSC SZYJKOWA

·         przyczyną są zaburzenia w budowie szyjki macicy i stany zapalne. Niepłodność może być związana z nieprawidłowościami w wytwarzaniu śluzu szyjkowego

NIEPŁODNOSC IMMUNOLOGICZNA

·         autoimmunizacja własnych plemników

·         przeciwciała przeciwko spermie

NIEPŁODNOSC MĘSKA PRZEDJĄDROWA (ok. 8%)

1.      hipogonadotropizm

·         hipogonadotropizm przedpokwitaniowy – w jądrze stwierdza się niedojrzałe kanaliki kręte

·         hipogonadotropizm po okresie dojrzewania – kanaliki kręte wykazują obraz zatrzymanego dojrzewania

2.      hiperestrogenizm

3.      hiperandrogenizm

4.      hiperprolaktynemia

5.      nadmiar glikokortykosteroidów

6.      niedoczynność i nadczynność tarczycy

NIEPŁODNOSC MĘSKA JĄDROWA (70 – 80%)

1.      uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy:

·         zahamowanie dojrzewania w zakresie spermatogenezy

·         zmniejszenie wytwarzania komórek płciowych

·         brak komórek płciowych

2.      przyczynami tych zaburzeń są: zespół Klinefeltera, zespół XYY, zespół komórek Sertolego, niezstąpienie jąder, wirusowe zapalenie jąder, popromienne i polekowe uszkodzenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, przyczyny idiomatyczne

NIEPŁODNOSC MĘSKA POZAJĄDROWA (10 - 20%)

·         niedrożność dróg wyprowadzających nasienie np. pooperacyjne lub wrodzone

·         zakażenie męskich narządów płciowych

·         niemożność odbycia stosunku płciowego

·         zaburzenia ejakulatu

DIAGNOSTYKA

Schemat badania:

1. wywiad
2. badanie ogólne kobiety i mężczyzny
3. badanie ginekologiczne
4. badanie andrologiczne i seminologiczne
5. ocena cyklu miesięcznego
6. badanie drożności jajowodów
7. ocena jajników
8. ocena jamy macicy i endometrium
9. testy penetracyjne
10. badanie immunologiczne

Metody leczenia

1.      leczenie farmakologiczne – stosowanie antyestrogenów, gonadotropin, analogów gonadoliberyny – GnRH, hormonów steroidów, hormonów tarczycy, antybiotyki

2.      leczenie chirurgiczne

3.      leczenie uzdrowiskowe

4.      techniki rozrodu wspomaganego ART.:

·         inseminacja domaciczna IUI

·         standardowe zapłodnienie pozaustrojowe oraz umieszczenie embrionów w macicy – IVF – ET

·         docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemników – ICSI

·         pobieranie plemników z najądrzy MESA

·         pobieranie plemników z jąder TESA

·         pobieranie komórki jajowej od dawczyni – OD

NIEMOŻNOSC DONOSZENIA CIĄŻY

·         wydalenie z jamy macicy płodu do 22 tyg. ciąży – poronienie samoistne, puste jajo płodowe, missed abortion

·         niemożność urodzenia donoszonego zdrowego dziecka: poronienia, porody przedwczesne, wady rozwojowe, kolejne urodzenie płodów i noworodków, ciąże obumarłe

Przyczyny:

·         genetyczne, hormonalne, anatomiczne, zakażenia, immunologiczne, toksyczne, metaboliczne, czynnik męski, wiek kobiety

Przyczyny genetyczne

·         abberacje chromosomalne - 50 – 60% wszystkich poronień samoistnych, w tym:

v     trisomia - 40-50%

v     monosomia X – 15-25%

v     triploidia – 15%

v     tetraploidia – 5%

Przyczyny hormonalne

·         niewydolność ciałka żółtego objawiające się zmniejszonym produkowaniem progesteronu, powoduje top trudności w prawidłowym zagnieżdżeniu się zapłodnionej komórki jajowej lub utratą wczesnej ciąży

Przyczyny anatomiczne

·         wady wrodzone macicy

·         zrosty wewnątrzmaciczne

·         niewydolność szyjki macicy

·         mięśniaki

·         endometrioza

Zakażenia

·         chlamydia trachomatis

·         Herpes simplex typ 2

·         Rubeola

·         Cytomegalia

·         Toksoplazmoza

·         Listerioza i inne

Przyczyny immunologiczne

·         Płód allogeniczny przeszczep z obcymi antygenami dla matki

·         Przez podanie leukocytów matce można indukowac ochronną reakcję immunologiczną, nawet wtedy gdy płód sam jej nie wytwarza np. szczepionka z limfocytów ojca

·         Metoda biernej immunizacji – podanie ludzkiej IGg (zawiera czynniki chroniące płód)

Czynniki toksyczne:

·         Alkohol

·         Nikotynizm

·         Promieniowanie

...