OSTRY BRZUCH W CIĄŻY I POŁOGU. WYPADKI I URAZY W CIĄŻY.

DIAGNOSTYKA, OBJAWY, ROZPOZNANIE, LECZENIE. POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE.

dr n. med. Marcin Woźniewicz

Ostre stany bólowe i ostry brzuch

•                     Def: sytuacje bezpośrednio zagrażające życiu, wywołane różnymi stanami chorobowymi przebiegającymi w obrębie jamy brzusznej

•                     Objawy:

v                  bardzo silne dolegliwości bólowe (napięty brzuch, obrona mięśniowa)

v                  ciężki stan ogólny ( w dalszym przebiegu gorączka)

v                  wymioty

v                  zaparcia

v                  zaburzenia moczowo-płciowe

Ból jako objaw,
ze względu na swoisty charakter, umiejscowienie i zasięg, często jest jednym z najistotniejszych objawów ułatwiających postawienie rozpoznania.

Jeżeli do lekarza zgłosi się pacjentka z objawami ostrego brzucha, to:

§                      chirurg- przede wszystkim będzie myśleć o:

ü                    niedrożności mechanicznej jelit

ü                    zapaleniu otrzewnej w wyniku perforacji żołądka lub jelita

ü                    zapaleniu wyrostka robaczkowego

ü                    zapaleniu pęcherzyka żółciowego

ü                    urazie brzucha

§                      internista o:

ü                    zawale serca

ü                    zapaleniu trzustki

ü                    porfirii

ü                    przełożeniu naczyń

§                      ginekolog o:

ü                    ciąży pozamacicznej

ü                    zapaleniu przydatków

ü                    skręceniu szypuły guza jajnika

Właściwe rozpoznanie nierzadko jest możliwe do ustalenia przez lekarzy innych specjalności.

Przed nieprawidłowym rozpoznaniem może ustrzec tylko rozległa wiedza kliniczna i szerokie konsylium.

Ostre bóle brzucha

►                 są głównymi objawami ostrego brzucha

►                 właściwe wskazówki wynikają z dokładnego poznania na podstawie wywiadu: początku choroby, umiejscowienia i charakteru bólu

►                 podrażnienie otrzewnej wywołuje ból trzewny (charakter kurczowy albo świdrujący, niewyraźne umiejscowienie w środkowej części brzucha)

►                 podrażnienie krezki jelit wywołuje bóle somatyczne (charakter tępy, przeszywający, rzadko długotrwały, są -inaczej niż bóle trzewne- umiejscowione typowo; są zależne od poruszania  i zmniejszają się w pozycji „oszczędzającej”)

Poznanie charakteru bólu nasuwa właściwe wskazówki patogenetyczne:

►                   miejsce najsilniejszego bólu odpowiada najczęściej, ale nie niezawodnie, jego miejscu wyjścia

►                   choroby narządów miąższowych wcześniej doprowadzają do tępego, stałego bólu bez ścisłego umiejscowienia w śródbrzuszu (okolica pępka)

►                   schorzenia narządu jamistego powoduje często falujące, świdrujące bóle

►                   niedrożność narządu jamistego prowadzi do spastycznych, miejscowych bólów

►                   przedziurawienie narządu jamistego powoduje ostry, przeszywający ból; później staje się bardziej rozlany

►                   po zajęciu otrzewnej ściennej stwierdza się zależność bólu od położenia i poruszania się oraz zmniejszenie się bólu w położeniu oszczędzającym (np. podciągnięcie nóg)

►                   utrzymujące się przez 6 h silne bóle wymagają najczęściej interwencji chirurgicznej

►                   zbyt wczesne podanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych może zamazać objawy choroby podstawowej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

v                nadbrzusze po stronie prawej:

►                 zapalenie pęcherzyka żółciowego

►                 kamica żółciowa

►                 wrzód żołądka

►                 wrzód dwunastnicy

►                 zapalenie wyrostka robaczkowego położonego pozakątniczo

►                 zapalenie głowy trzustki

►                 zapalenie opłucnej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

v                nadbrzusze po stronie lewej:

Ø                   przepuklina przeponowa

Ø                   perforacja wrzodu

Ø                   zapalenie trzustki

Ø                   zawał serca

Ø                   zapalenie opłucnej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

v                śródbrzusze, okolice pępka:

►                 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

►                 przepuklina nadbrzusza

►                 ostre zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

►                 niedrożność mechaniczna

►                 zakrzepica żył krezki jelit

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

v                 podbrzusze po stronie prawej:

►                 zapalenie wyrostka robaczkowego

►                 zapalenie prawego jajowodu

►                 skręcenie szypuły guza jajnika po stronie prawej

►                 ciąża jajowodowa po stronie prawej

►                 pęknięcie guza lub narządu po stronie prawej

►                 kamień moczowodu po stronie prawej

►                 odcinkowe zapalenie jelit- choroba Crohna

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

v                podbrzusze po stronie lewej:

►                 zapalenie lewego jajowodu

►                 skręcenie guza jajnika po stronie lewej

►                 ciąża jajowodowa po stronie lewej

►                 pęknięcie guza lub narządu po stronie lewej

►                 kamica moczowodu po stronie lewej

►                 uchyłek okrężnicy- jelito drażliwe

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

v                okolica nadłonowa:

►                 zatrzymanie moczu

►                 martwica mięśniaka

►                 skręcenie macicy

►                 zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy

►                 ropień zatoki Douglasa

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

Wszystkie  schorzenia narządów jamy brzusznej w okresie ciąży rozpoznaje się o wiele trudniej!

Na zapalenie otrzewnej często wskazuje tylko zły stan ogólny, przyspieszenie tętna i nadwrażliwość, np. wzmożone napięcie macicy.

Niekiedy brakuje często charakterystycznego napięcia powłok brzucha, dlatego niestety nierzadko za późno wykonuje się ratującą życie laparotomię - często w połączeniu z cięciem cesarskim.

Jeżeli w ciąży bez gorączki wystąpią objawy krwawienia wewnętrznego,
należy przede wszystkim brać pod uwagę
ciążę pozamaciczną

►                w ginekologii to najczęstsza przyczyna ostrego brzucha

►                w 98% przypadków umiejscowiona w jajowodzie (w 10% w jajniku, w 1% w brzuchu)

Ciąża pozamaciczna ( ektopowa):

►                 nie pęknięta -jednostronne, niezbyt dotkliwe bóle w podbrzuszu, nasilające się w miarę jej trwania; często współistnieje plamienie lub krwawienie

►                 pęknięta - bardzo silny rozdzierający nagły ból w dolnej okolicy brzucha; pojawia się obrona mięśniowa uniemożliwiająca swobodne badanie; występuje bardzo silna bolesność podczas poruszania częścią pochwową szyjki macicy lub ucisku na sklepienia; ból może być jedno- lub obustronny; krwawienie do jamy otrzewnej powoduje podrażnienie przepony: kłucie podczas oddychania, ból w okolicy obojczyka i ramion, mogą się również dołączyć objawy ze strony pęcherza moczowego.

Inne stany bólowe związane z ciążą:

►                 poronienie zaczynające się - bóle środkowej części podbrzusza, średnio nasilone, o charakterze skurczów macicy; niekiedy przypominają bóle przedmiesiączkowe lub menstruacyjne; są często połączone z plamieniem

►                 poronienie w toku - bóle występują w środkowej części podbrzusza, maja charakter rytmicznych skurczów, co przypomina początek porodu; niekiedy mogą być ciągłe- w okolicy krzyżowej z uczuciem zwiększonego ciśnienia w miednicy lub tępe – w linii środkowej nad spojeniem łonowym z towarzyszącym napięciem macicy; zawsze tym dolegliwościom towarzyszy mniej lub bardziej nasilone krwawienie

►                 ciąża szyjkowa - dolegliwości zazwyczaj podobne do tych, które spotyka się w przebiegu poronienia

Inne stany bólowe związane z ciążą:

►                czynność skurczowa -szczególnie gdy pojawi się  nagle, niespodziewanie  i przed czasem

►                wielowodzie – w ostrym przebiegu silne bóle brzucha i okolicy krzyżowej oraz uczucie rozpierania; towarzyszące nudności i wymioty oraz trudności w oddychaniu

►                stan przedrzucawkowy –ból podbrzusza po stronie prawej, bezpośrednio poprzedzający napad drgawek

Ostry brzuch w ciąży:

stwierdza się najczęściej

w typowych chorobach uwarunkowanych ciążą, zwłaszcza w:

•                    przedwczesnym oddzieleniu łożyska

•                    pęknięciu macicy

Przedwczesne oddzielenie się łożyska

►                 występuje zazwyczaj w ostatnim trymestrze ciąży z częstością 0,5 – 1%

►                 nagły, silny ból brzucha

►                 występuje głównie po stronie umiejscowienia łożyska

►                 zazwyczaj nasila się i ma charakter przeszywający

►                 towarzyszy mu wzmożone napięcie macicy ( tzw. „macica drewniana” oraz mniej lub bardziej nasilone krwawienie)

►                 rozpoznanie potwierdza się obecnie w usg (krwiak pozałożyskowy)

►                 leczenie zależy od wyników badań dodatkowych, nasilenia krwawienia, dojrzałości płodu, stanu ogólnego matki

Pęknięcie macicy

►                jest do dziś najcięższym położniczym uszkodzeniem tkanek miękkich, chociaż bardzo rzadkim ( częstość ok. 0,05%)

►                ostry, przeszywający ból, pojawiający się nagle i równie nagle całkowicie ustępujący

►                bardzo szybko dołączają się objawy wstrząsu

Patogeneza różnych postaci pęknięcia macicy: