OBSERWACJA Z DNIA 26-05-2009
Pacjent P.Z lat 68. Przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu torbieli trzustki. Pacjent jest w 7 dobie po operacji usunięcia trzustki. Choroby współistniejące to udar lewostronny.
Pacjent jest żywiony pozajelitowo Kabieren pepropheral. Doustnie otrzymuje w małej ilości płyny – wodę. Ma problemy z połykaniem. Jama ustna sucha, wyschnięta. Pacjent posiada protezę zębową górna i dolną. Mocz prawidłowy – koloru żółtego. Diureza dobowa prawidłowa. W czasie dyżuru pacjent oddał stolec.
Rana pooperacyjna jest poprzeczna znajduje się okolicy śródbrzusza. Zaopatrzona jest jałowym opatrunkiem bez żadnych zmian. W jamie brzusznej pozostawiono 3 dreny Redona. Odrenowana treść prawidłowa.
Powłoki skórne suche i szorstkie. Włosy i paznokcie zadbane. Tkanka skórna dobrze rozwinięta. Stan higieniczny dobry. Pacjent potrzebuje pomoc przy toalecie całego ciała.
Kontakt z pacjentem jest ograniczony. Rozumie polecenia. Mowa nie wyraźna. Pacjenta odwiedza rodzina. Pomaga przy pielęgnacji.
PARAMETRY ŻYCIOWE:
RR 150/80 mmHg
Tętno 82ud/ minutę dobrze wyczuwalne
Temperatura 36,8 oC
Oddechy 17/ minutę
FARMAKOTERAPIA:
Leki dożylnie:
o Metronidazol 3x 500 ml - działanie pierwotniakobójcze oraz bakteriobójcze
o Mannitol 3x100 mg - zwiększa ciśnienie osmotyczne płynu pozakomórkowego
o Lasec 1x 40 mg - stany zapalne przełyku zapobieganie wrzodowi żołądka i dwunastnicy
o Ketonal 2x 1 amp – przeciwbólowe
Leki podskórnie:
o Fraxiparine 0,4 - przeciwzakrzepowe
Leki doustne:
o Tritace 1x 5mg - obniża ciśnienie tętnicze krwi
o Tertensif 1x 1tabl - obniża ciśnienie tętnicze krwimoczopędne
PROBLEM PIELĘGNACYJNY
CEL DZIAŁANIA
PLAN
DZIAŁANIA
REALIZACJA
OCENA
Decyfit w samoopiece i samopielęgnacji
· Decyfit w potrzebie czystości
· Decyfit w potrzebie wydalania
· Decyfit w odżywianiu
Zaspokojenie potrzeby:
a) Czystości
b) Wydalania
c) Odżywiania
Potrzeba czystości:
· Kąpiel całego ciała
· Zmiana bielizny osobistej
· Zmiana bielizny pościelowej
· Toaleta jamy ustnej
· Nawilżanie skór całego ciała
Potrzeba wydalania:
· Założenie pielucho majtek
· Kontrola wypróżniania
· Kontrola diurezy
· Dokładne mycie i osuszanie okolicy pośladków
Potrzeba odżywiania;
· Przygotowanie posiłków
· Pomoc przy spożywaniu posiłków
7;OO; 7:30
7:10; 11:00; 16:00
9:00; 13:00
Pacjent potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych oraz w czasie spożywaniu posiłków.
Żywienie pozajelitowe
Dostarczenie odpowiednich składników pokarmowych
o Dostarczenie odpowiedniego zapotrzebowania kalorycznego 1400 kcal
o Zapobieganie odwodnieniu
o Zapobieganie utraty masy ciała
7:00- 16:00
Brak objawów odwodnienia
Ból w okolicy rany pooperacyjnej
Zniwelować ból rany pooperacyjnej
· Zapewnienie wygodnej i zmniejszającej ból pozycji.
· Podaż leków p/bólowych zgodnie z zaleceniami lekarza.
· Obserwacja rany pooperacyjnej i drenu.
· Zmiana jałowego opatrunku.
7:30; 11:00; 9:00; 13:00; 15:00
Ból zmniejszył się.
Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością pozostawionych w jamie brzusznej drenów
( zakażenie itd.
Wczesne wykrycia objawów zmniejszenie ryzyka powikłań.
· Obserwacja ilości drenowanej treści i jej wyglądu
· Sprawdzanie drożności drenażu połączonego ze zbiornikami
· Wyjaśnienie pacjentowi działanie drenażu oraz poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności w celu niedopuszczenia do zgięcia zaciśnięcia lub wypadnięcia drenów
· Ograniczenie do minimum manipulacji przy drenach
· Dokumentacja ilości wypływającej treści z drenów
· Zapewnienie pielęgnacji skóry wokół drenu zabezpieczanie jałowym materiałem opatrunkowym
7:30: 8:00; 10:00; 12:00
Brak wystąpienia powikłań. Rana zaopatrzona jałowym opatrunkiem.
Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitwych z powodu ograniczeń dietetycznych
Zapobieganie zaburzeniom wodnym i elektrolitowym
· Sprawdzanie bilansu wodno-elektrolitowego z uwzględnieniem strat wodno-eletrolitowych wraz z żółcią przez dren i opatrunek
· Uzupełnienie płynów infuzyjnych proporcjonalnie w ciągu doby na zlecenie lekarza
· Kontrola poziomu elektrolitów w surowicy krwi
8;00; 9;00 13:00
Brak wystąpienia zaburzeń. Pacjent jest nawadniany płynami infuzyjnymi. Poziom elektrolitów prawidłowy
Możliwość wystąpienia zakażenia w wkłuciu obwodowym typu venflon
Zapobiegnie zakażeniu
· Obserwacja miejsca wkłucia
· Dbanie o czystość w okolicy miejsca wkłucia
· Przepłukiwanie venflonu solą fizjologiczna co 3 godz.
9:00;12:00; 15:00
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu założenia cewnika do pęcherza moczowego.
Zapobieganie powstania powikłań
· dokładne mycie okolicy krocza
· kontrola diurezy dobowej
· zmiana Worka w razie potrzeby
· zabezpieczyć cewnik przed zagnieceniem, uszkodzeniem
7:30, 12:00
Powikłania nie wystąpiły. Pacjent wymaga dalszej pielęgnacji.
kasiula88