SCHORZENIA DERATOLOGICZNE.rtf

Rola czynników psychicznych w powstaniu i przebiegu schorzeń dermatologicznych

Nie ulega wątpliwości, że istnieje związek pomiędzy schorzeniami dermatologicznymi a psychika człowieka. Związek ten polega na wzajemnym oddziaływaniu. Skóra odzwierciedla stan psychiczny człowieka i odwrotnie. Zjawisko wzajemnego oddziaływania nakazuje współczesnej medycynie holistyczne traktowanie człowieka. Dla psychologów, psychiatrów i dermatologów zjawisko to jest wyzwaniem do dalszych poszukiwań najbardziej optymalnych sposobów terapii.

Holistyczne podejście do człowieka wyklucza wąskie, ”specjalistyczne” podejście do chorego. Wymaga zazwyczaj wiedzy, a zawsze zrozumienia, że nie jesteśmy federacją narządów. Jednym z aspektów tego podejścia, stosunkowo nieźle ze względu na wagę rozeznanym, jest relacja między zaburzeniami w obrębie skóry, a psychiką. Celem artykułu jest próba ukazania tych zależności (bez ambicji wyczerpania tematu).

Niektóre objawy, mimo, że dotyczą skóry, są w istocie zaburzeniami psychicznymi (obłęd pasożytniczy, omamy i urojenia dotyczące skóry, trichotillomania, dermatozy arteficjalne). Inne natomiast, są wprawdzie schorzeniami dermatologicznymi, ale decydującą rolę w ich powstawaniu odgrywają czynniki psychiczne (świąd samoistny, nadmierne pocenie się i przewlekła pokrzywka). Jeszcze inną grupę stanowią choroby uwarunkowane zdecydowanie biologicznie, o przebiegu modyfikowanym przez czynniki psychiczne (atopowe zapalenie skóry, łysienie plackowate, łuszczyca).

Poniższa prezentacja schorzeń psychodermatologicznych może, mam nadzieję, spowodować uwrażliwienie dermatologów, psychiatrów oraz lekarzy pierwszego kontaktu, a także psychologów na zaburzenia psychiczne, pojawiające się w chorobach skóry oraz odwrotnie.

Przez schorzenie psychodermatologiczne należy rozumieć wszelkie zaburzenia, w których występuje komponenta dermatologiczna i psychiczna. Ze względu na przewagę jednej z nich można wyodrębnić trzy główne kategorie schorzeń:

Pierwotne zaburzenia psychiczne ujawniające się schorzeniami skóry i jej uszkodzeniami.

Schorzenia dermatologiczne o psychogennej etiologii (stres, konflikty emocjonalne, frustracja, cechy osobowości).

Choroby skóry uwarunkowane czynnikami biologicznymi o przebiegu modyfikowanym przez szeroko rozumiane czynniki psychiczne [2, 3, 28, 54].

Zaburzenia psychiczne z objawami dermatologicznymi

Omamy dotykowe (OD)

Omamy dotykowe (OD) jako przejaw zaburzeń spostrzegania zmysłowego są doznaniami czuciowymi przy braku oddziaływania czynnika zewnętrznego na receptory. OD towarzyszy przekonanie o ich realności. Najczęściej jest to uczucie poruszania się insektów pod powierzchnią skóry, drążenia kanałów w skórze, drażnienia skóry prądem, podpalania powierzchni ciała. OD zazwyczaj występują w psychozach z zaburzeniami świadomości (majaczenia), psychozach schizofrenicznych oraz halucynozach, często wywoływane są nadużywaniem alkoholu, narkotyków (kokainy, amfetaminy) fenicyklidyny [4, 5, 14, 15]. W przypadkach, w których dochodzi do zaburzenia świadomości (samookaleczenia) niezbędna jest hospitalizacja [6].

Zaburzenia obrazu ciała (ZOC)

Skóra jest największym narządem człowieka, a we wczesnym okresie rozwojowym stanowi bardzo istotny element własnego obrazu ciała. Jeśli dziecko nie doznaje właściwej opieki (brak kontaktu cielesnego), to powstaje u niego zaburzony, niestabilny obraz ciała.

W sytuacjach stresu może pojawić się obsesyjne lub urojeniowe zainteresowanie skórą, któremu nie zawsze muszą towarzyszyć jakiekolwiek wykwity [10, 15].
 

Znane są dysmorfofobie, których podstawowym objawem jest subiektywne poczucie własnej brzydoty, zdeformowania ciała [54]. Skargi dotyczą wyglądu twarzy (zmarszczki, blizny, zaczerwienienia, zblednięcia, inne mankamenty urody). ZOC może dotyczyć każdego obszaru. Efektem jest nastrój depresyjny, powodujący pogorszenie funkcjonowania w życiu codziennym [12, 43]. Nasilenie depresji może być różne, do prób samobójczych włącznie. Dotyczy to szczególnie osób z ZOC w obrębie skóry twarzy [8]. Jeśli zaburzenia dysmorfofobiczne nie mają charakteru urojeniowego, to zazwyczaj zalicza się je do zaburzeń hipochondrycznych lub obsesyjno-kompulsywnych. Kiedy jednak przybierają formę urojeń, traktuje się je jako jedną z form monosymptomatycznych psychoz hipochondrycznych. Dysmorfofobia może być pierwszym symptomem rozpoczynającego się procesu schizofrenicznego [43, 55, 15, 19].

Dermatozy sztucznie wywołane (DSW)

Są to głownie samookaleczenia w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych.

Urojenia pasożytniczej choroby skóry

Obłęd pasożytniczy skóry nie jest postacią fobii, czyli zaburzeniem lękowym charakteryzującym się unikaniem określonych sytuacji czy przedmiotów. Ma on charakter zaburzenia urojeniowego, w którym osoba wypowiada fałszywy sąd w przekonaniu o jego prawdziwości i nie koryguje go mimo oczywistych dowodów jego niedorzeczności. Tego typu zaburzenia składają się z pojedynczego sądu urojeniowego natury somatycznej.

Rozpoznaje się je wówczas, gdy głównym tematem urojenia jest wrażenie zakłócenia funkcji organizmu. Urojenia somatyczne mogą mieć charakter sądu o wydzielaniu przez ciało lub jego część przykrego zapachu, przekonania, że skóra opanowana jest przez pasożyty. Munro [22] określa to terminem monosymptomatycznej psychozy hipochondrycznej. Zdarza się, że obłęd pasożytniczy może być jednym z objawów innych zaburzeń psychicznych i bywa niekiedy spotykany w przebiegu schizofrenii czy zaburzeń depresyjnych [23 ,25, 36, 42]. Może występować również w przebiegu ciężkiego zatrucia alkoholowego, u osób uzależnionych od alkoholu, kokainy, amfetaminy a także w chorobie Parkinsona, pląsawicy Huntingtona, chorobach infekcyjnych, niedoborach witaminy z grupy B, gruźlicy i AIDS [8, 33, 36].
 

Do klasycznych objawów należą omamy dotykowe odbierane jako pełzanie robaków, insektów [17 ,47, 51]. W celu ich wydobycia pacjenci używają nie tylko palców, ale niekiedy igieł czy innych instrumentów. Obłęd pasożytniczy może przebiegać bez zmian na skórze. W większości jednak stwierdza się uszkodzenia, od łagodnego zadrapania do zmian głębszych, nawet o charakterze owrzodzeń. Cechą charakterystyczną jest ich asymetria wynikająca z faktu lateralizacji (dominacja prawej lub lewej ręki) [29]. Pacjenci z obłędem pasożytniczym są tak niewzruszeni w swoich przekonaniach, że na ich ciele bądź pod skórą zagnieździły się pasożyty, że przynoszą na dowód skrawki skóry, zwałkowany naskórek, czasami jakieś paprochy. Psychologicznie są to przeważnie ludzie inteligentni, często ekscentryczni i zazwyczaj wyizolowani społecznie.

W tym miejscu warto przypomnieć, że postawa akceptacji, jakiej oczekuje się od lekarza nie może oznaczać akceptacji patologicznych przekonań chorego [11].

Dermatoza arteficjalna (DA, dermatitis artefacta)

DA to zmiany powstające w efekcie działania na skórę samego pacjenta. Jest to taki typ samouszkodzeń, do których chory nie przyznaje się. Na ogół, ale niekoniecznie, zmiany zlokalizowane są w okolicach ciała dostępnych dla rąk. Ich charakter i postać mogą być bardzo wymyślne. U wielu pacjentów z DA stwierdza się zaburzenia osobowości typu borderline. Osoby takie charakteryzują się niemożnością tworzenia dojrzałych relacji interpersonalnych, niestałością obrazu siebie, brakiem stabilności afektywnej. Nierzadko pojawiają się próby samobójcze. DA to często działanie w celu pozyskiwania troskliwej opieki, „wołanie o pomoc”, zwłaszcza w sytuacjach stresu psychicznego. Niektórzy uważają, że samouszkodzenia są formą radzenia sobie z gniewem i pustką [29, 56]. U pacjenta z bardzo zaburzoną osobowością kontakt z lekarzem trwa póty, póki są realizowane jego oczekiwania i zaspokajane jego potrzeby; w przeciwnym razie zmienia on lekarza [28]. Van Moffaert M. [54] donosi, że dla prognozy terapeutycznej ma znaczenie lokalizacja DA. Najchętniej pomoc psychologiczną przyjmują pacjenci ze zmianami na twarzy i w okolicach genitalnych. Pacjenci ze zmianami w innych częściach ciała, pomocy psychologicznej nie przyjmują ani jej nie poszukują. Autorka podkreśla skuteczność placebo u osób z dermatozą arteficjalną.

Samouszkodzenia o podłożu nerwicowym (neurotic excoriations)

Schorzenie to powstaje na skutek drapania zainicjowanego swędzeniem skóry. Pacjent zwykle przyznaje się do tego i tym się różni od osoby przejawiającej dermatitis artefacta. Zaburzenie to pojawia się stosunkowo często w okresie dojrzewania i może przybierać postać przymusu. Cechy charakterystyczne dla osobowości tego typu pacjentów to perfekcjonizm, kompulsywność. Objaw ten może towarzyszyć zaburzeniom obsesyjno-kompulsywnym oraz depresji [16].

Trichotillomania

Czynnikiem odpowiedzialnym za powstanie choroby jest nadaktywność układu serotoninergicznego, a konkretnie podwyższony poziom 5HIAA (produkt rozpadu serotoniny – kwas 5-hydroksyindolooctowy) [22, 24, 50]. Początek może nastąpić w każdym wieku. U małych dzieci z reguły ma łagodny przebieg, którym mogą towarzyszyć inne objawy, takie jak zachowania regresywne, moczenie nocne, koszmarne sny. Do piątego roku życia zaburzenia te pojawiają się znacznie częściej u chłopców, w późniejszym u dziewcząt i kobiet [28]. U dzieci trichotillomania opisywana jest jako objaw lęku, podobny do ssania kciuka, obgryzania paznokci, dłubania w nosie [39, 48]. Czynnikiem wyzwalającym jest aktualna bądź zagrażająca separacja od osób znaczących, do których dziecko się przywiązało. Matki tych dzieci były często charakteryzowane jako ambiwalentne, krytyczne, wrogo usposobione, agresywne, nietolerancyjne, nadopiekuńcze [13, 21, 56]. Ojcowie natomiast postrzegani są jako osoby trzymające się na uboczu, wycofujące oraz bierno-agresywne [56, 13, 48].

Miejsca, z którego pacjenci usuwają włosy, dotyczą dowolnego owłosionego obszaru skóry. Najczęściej jednak do wyrywania, łamania włosów dochodzi z okolic skóry głowy, brwi, rzęs, przedramienia, owłosienia łonowego, okołoodbytniczego [57]. Wyrywanie włosów może pojawiać się w formie krótkotrwałych epizodów lub w formie wielogodzinnych okresów. Często wyrywanie włosów łączy się ze skręcaniem, łamaniem, a nawet żuciem czy jedzeniem wyrywanych włosów. Nasilenie trichotillomanii wzmaga sytuacja stresowa, chociaż pojawia się także w okresie odprężenia (czytanie książki, oglądania tv.) Wyrywaniu włosów towarzyszy uczucie ulgi lub przyjemności, natomiast przerwanie wyrywania włosów łączy się z uczuciem rosnącego napięcia [39]. Trichotillomania ma charakter zaburzenia psychicznego i jako taka wymaga leczenia psychiatrycznego i psychologicznego.
 

Badania psychologiczne wykazały, że u podłożem tej jednostki nozologicznej leżeć konflikt między dążeniem, aktywnością i niezależnością, a poczuciem konieczności podporządkowania się sytuacji domowej lub szkolnej. Osoby cierpiące na to zaburzenie postrzegane są jako nerwowe, zbuntowane, konfliktowe, agresywne z ukierunkowaniem agresji na zewnątrz lub ku sobie. W postępowaniu terapeutycznym przyjmuje się postawę wspierającą, a unika się wzbudzania lub powiększania poczucia winy i wstydu.

Dermatozy o etiologii psychogennej

Świąd samoistny

Świąd samoistny pojawia się przy braku przyczyn metabolicznych i systemowych i ma ogromne znaczenie w dermatologii [9, 57]. Objawy są dla pacjenta bardzo uciążliwe. W percepcji świądu istotna rolę odgrywają czynniki psychologiczne. Osoby drażliwe, podatne na lęk i wzruszenia w sytuacji stresu, częściej uskarżają się na świąd i nie ulega wątpliwości, że czynniki emocjonalne mogą go nasilać także w innych chorobach skóry [7, 31]. Z psychologicznego punktu widzenia świąd może być wyrazem głębszego zaburzenia psychicznego, konfliktu emocjonalnego, głęboko wypartego nerwicowego załamania, tłumionej agresywności i depresji [20].

Nadmierne pocenie

Powszechnie przyjmuje się, że ta dolegliwość związana jest ze stresem [54]. Stres bywa, nadmierną w stosunku do potrzeby, odpowiedzią organizmu na określone czynniki środowiskowe. Czynniki te określa się jako stresory - niekontrolowane bodźce - oceniane jako zagrożenie fizyczne lub psychiczne dla homeostazy organizmu [37].
 

Nadmierne pocenie się występuje przy braku widocznych nieprawidłowości anatomicznych i czynnościowych gruczołów potowych. Jest wynikiem zaburzenia równowagi układu cholinergicznego i adrenenergicznego, za co mogą być odpowiedzialne ośrodki płatów czołowych. Nadmierne pocenie predysponuje do wtórnych infekcji, ale przede wszystkim utrudnionego funkcjonowanie w społeczeństwie i rodzinie [57].

Pokrzywka przewlekła

Wielu lekarzy [16, 28] uważa, że pokrzywka nie ma biologicznego podłoża, a jedynie emocjonalne, Silny stres może nasilać zmiany chorobowe. Whitock [58] uważa, że czynnikami psychicznymi wywołującymi pokrzywkę mogą napięcia, zamartwianie się, niekiedy wstrząs psychiczny, problemy rodzinne i finansowe. Jeśli chodzi o cechy osobowości, to bierność w kontaktach z innymi, skłonności do lęku przy niskiej tolerancji, wrażliwość w związkach uczuciowych i brak pewności siebie są przyczynami pojawienia się pokrzywki przewlekłej [31].

Choroby dermatologiczne modyfikowane przez czynniki psychiczne

Większość tych schorzeń ma komponentę immunologiczną i dlatego mogą też odgrywać istotna rolę mechanizmy psychoneuroimmunologiczne. Szczególną rolę odgrywają tu neuropeptydy i naczynioaktywny peptyd jelitowy. Na działanie tych neuropeptydów ma wpływ stres psychiczny. Przykładowe schorzenia to atopowe zapalenie skóry, łysienie plackowate i łuszczyca [16, 27, 41].

Atopowe zapalenie skóry

Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry od dawna była łączona z czynnikami neuropsychologicznymi, mającymi znaczenie w powstaniu i utrzymaniu się schorzenia. Szczególnie elementy emocjonalne wywierają wpływ na powstanie błędnego koła: swędzenie i drapanie [54]. Wielu autorów [16, 22, 31, 54] uważa, że choroba ta ma swoje podłoże w nieprawidłowych relacjach relacjach rodzinnych, szczególnie pomiędzy matką a dzieckiem. Wskazuje się na niewłaściwą postawę matki wobec dziecka, jawne lub ukryte odrzucenie, wrogość w stosunku do dziecka oraz zbyt szybkie odstawienie od piersi [26]. Atopowe zapalenie skóry u jednego z członków rodziny, szczególnie u dziecka, ma znaczenie dla wszystkich jej członków. Zmiany chorobowe dostarczają rodzinie dodatkowych stresów. Szczególnie rodzice dziecka z atopowym zapaleniem skóry przeżywają napięcie

Szczególnie rodzice dziecka z atopowym zapaleniem skóry przeżywają napięcie psychiczne, poczucie winy, wyczerpanie, frustrację i bezradność. U dziecka pojawiają się trudności wychowawcze, problemy z utrzymaniem dyscypliny. Dość szybko dziecko uczy się wykorzystywania swojego schorzenia do manipulacji rodzicami [26, 35].

Wielu badaczy starało się ustalić profil psychologiczny charakterystyczny dla osób dorosłych obarczonych tym schorzeniem. Okazało się, że te wykazują oni znaczny poziom neurotyczności, mają tendencje do tłumienia uczuć, szczególnie agresji, zaprzeczaniu uczuciom niechęci i gniewu [1]. Grupę tę charakteryzuje też znacznie większy poziom lęku i niższy poziom oceny jakości życia i ekspresji emocji [32]. Okazało się też, że pojawienie się choroby związane było z traumatycznymi wydarzeniami w życiu [16]. Lubban-Plozza i współpracownicy uważają [31], że lokalizacja zmian na skórze związane jest z charakterem konfliktu z osoba znaczącą. Zmiany umiejscowione na klatce piersiowej wskazują na jawny przebieg konfliktu, natomiast na biodrach, ramionach i udach na jego skrywanie. Zmiany chorobowe, niezależnie od przyczyn, wywołują poczucie stygmatyzacji, prowadzą do wycofania, lęku, braku pewności siebie [26, 30, 32]. Dla poprawy jakości życia pacjenta właściwa psychoterapia ma niemniejsze znaczenie niż farmakoterapia.
 

Łuszczyca

Łuszczyca jest najlepszym przykładem potwierdzającym udział układu nerwowego w chorobach skóry. Należy do grupy schorzeń high stres reactors [29]. Przebiega z okresowymi zaostrzeniami i remisjami. Do ważnych czynników mających znaczenie w etiopatogenezie łuszczycy należą cechy osobowości i występujący stres [50, 49, 38, 52]. Badania struktury osobowości wskazują, że inicjacja i przebiegu choroby związane są z odpornością na stres oraz zdolnością radzenia sobie w sytuacjach psychologicznie trudnych. Takimi sytuacjami mogą być stany deprywacji potrzeb, niezaspokojona potrzeba akceptacji, lęk przed oceną społeczną [18, 24, 34]. Badając osoby z łuszczycą zauważono również wysoki poziom lęku, depresji, które wysoko korelują z czasem trwania choroby [44, 45, 53]. Do cech charakterystycznych dla osób z łuszczycą należą: wypieranie konfliktów emocjonalnych i mała akceptacja siebie. Okazuje się także, że im większy obszar ciała obejmuje schorzenie, tym silniejsze są tendencje do reakcji konwersyjnych i silniejszej koncentracji na stanie zdrowia. Zauważono także, że osoby z tym schorzeniem mają podwyższony poziom lęku, który utrzymuje się nie tylko w czasie choroby, ale także podczas remisji. Podobnie też sprawa ma się z poczuciem wewnętrznego konfliktu emocjonalnego [9, 11, 21]. Różne doniesienia pozwalają sądzić, że pomoc psychologiczna może przynieść pozytywy wpływ na przebieg łuszczycy [16, 46, 55]. Najbardziej efektywną będzie tu psychoterapia grupowa przy udziale farmakoterapii [55].

Łysienie plackowate

Z wielu doniesień naukowych dotyczących tego schorzenia (nagła utrata włosów) wynika, że etiologia jest złożona. Schorzenie to może mieć podłoże autoimmunologiczne, hormonalne, genetyczne oraz emocjonalne [40]. Jeśli chodzi o czynniki psychiczne, to wielu autorów uważa, że udział stresu w patogenezie tej choroby jest bardzo znaczący. Silnym traumatycznym doświadczeniom przypisuje się szczególne znaczenie. Koblenzer [28] mówi o nieuświadomionym gniewie jako ważnym czynniku pojawiania się tego schorzenia. Z kolei Grupta i Grupta [16] uważają, że w etiologii łysienia plackowatego są czynniki psychosomatyczne. Nasilenie objawów nie koreluje z nasileniem stresu emocjonalnego. Podsumowując, wydaje się, że sam fakt pojawienia się defektu kosmetycznego może powodować niekorzystne zmiany w funkcjonowaniu psychicznym pacjenta i stać się źródłem silnego stresu, uruchamiając sprzężenie zwrotne.

Na zakończenie, jak sądzę, uprawnione są następujące wnioski:

Niektóre zaburzenia psychiczne, dysfunkcje psychologiczne i zaburzenia zachowania mają wpływ na schorzenia dermatologiczne zwane psychodermatologicznymi.

Diagnozowanie pacjentów dermatologicznych powinna być holistyczne i obejmować rozpoznanie nie tylko roli biologicznej, ale także psychologicznej, społecznej.

Podobnie jak wiele dyscyplin medycznych, również dermatologia powinna korzystać z pomocy psychologa.