I. ZABURZENIA NERWICOWE
postępowanie w praktyce ogólnolekarskiej
Andrzej Kokoszka
Przedmowa
Blisko co trzecia osoba zgłaszająca się do lekarza ogólnego cierpi na dolegliwości psychogenne. Przez wiele lat te bardzo uciążliwe objawy były niedoceniane, a nawet lekceważone przez większość lekarzy - bagatelizowano je, a także podejrzewano "hipochondrię", lenistwo, symulację czy też chęć wyłudzenia świadczeń. W najlepszym przypadku chorych zbywano, twierdząc, że "to tylko nerwica". Tymczasem cierpiący chorzy, nie mogąc znaleźć pomocy u lekarzy, szukali jej u bioenergoterapeutów czy zwykłych szarlatanów. narastało w nich poczucie krzywdy. uważali, że lekceważy się i nie docenia się ich dolegliwości. Rozpaczliwie przechodzili od lekarza do lekarza, wykonywali dziesiątki badań, często bolesnych, a zdarzało się, że poczucie krzywdy i beznadziejności skłaniało ich do podejmowania prób samobójczych. Nierzadko również popadali w uzależnienie od leków uspokajających czy nasennych. Ocenia się, że zanim chory dotrze do psychiatry lub psychoterapeuty, zwykle mija kilka, a nawet kilkanaście lat. Wówczas lekarz ma już do czynienia z chorobą zaawansowaną, z utrwalonym zespołem nerwicowym lub z trudnym do przezwyciężania uzależnieniem, spowodowanym niewłaściwymi próbami złagodzenia objawów. A ponieważ chory zazwyczaj stracił już zaufanie do lekarzy, terapia może okazać się długotrwała, a czasem bezskuteczna. Lekarze stykający się z zaburzeniami nerwicowymi często reprezentują czysto biologiczny punkt widzenia, wierząc jedynie w farmakoterapię. Nie rozumieją lub nie doceniają znaczenia czynników społecznych w etiologii tych zaburzeń i roli psychoterapii. Psychoterapia jest potrzebna w wielu zaburzeniach zarówno somatycznych jak i psychicznych, w przypadkach nerwic urasta jednak do podstawowej leczniczej metody. Farmakoterapia w tych przypadkach odgrywa jedynie rolę pomocniczą i powinna być stosowana ostrożnie, zwykle tylko w początkowym okresie leczenia. Znajomość mechanizmów wyzwalających zaburzenia nerwicowe, ich psychopatologii, przebiegu i właściwych metod postępowania jest niezbędna, aby skutecznie pomagać chorym, zmniejszać ich dolegliwości i unikać jatrogennych błędów prowadzących do uzależnień, wystąpienia depresji czy nawet prób samobójczych. Nie zawsze jest właściwe już na początku terapii kierowanie tych osób do psychiatry. Część psychiatrów realizuje biologiczny model leczenia i powtarza błędy poprzedników. Zresztą większość chorych z oburzeniem odrzuca propozycję skierowania do psychiatry czy psychoterapeuty. Do dzisiaj w Polsce pokutuje przekonanie, że zajmują się oni tylko chorobami psychicznymi, a leczenie psychiatryczne jest uwłaczające. I rzeczywiście niektóre osoby - np. nadużywające alkoholu czy z zaburzeniami osobowości - są przez społeczność tolerowane, mimo że często doprowadzają do rozpadu rodziny, konfliktów, wypadków komunikacyjnych czy w miejscu pracy, natomiast odrzucane w chwili podjęcia terapii u psychiatry.
Pomijając jednak wszystkie dotychczasowe argumenty, należy stwierdzić, że znakomita większość osób z zaburzeniami nerwicowymi nie wymaga pomocy psychiatry i może być z pozytywnym skutkiem leczona przez lekarzy ogólnych lub specjalistów z innych dziedzin. Niekiedy objawy nerwicowe są wynikiem stresu czy zbiegu niekorzystnych okoliczności i nawet nie leczone lub też po jednorazowym udzieleniu pomocy psychofarmakologicznej czy psychoterapeutycznej ustępują bez śladu. Kiedy indziej objawy te, chociaż dokuczliwe, nie są nasilone w tym stopniu, by wymagały stałej opieki psychiatrycznej czy psychologicznej. Raz jest potrzebna tylko jednorazowa konsultacja, kiedy indziej kierowanie na kilka lub kilkanaście sesji psychoterapeutycznych, po czym dalsze leczenie powinien kontynuować lekarz rodzinny, który zresztą najlepiej orientuje się w sytuacji rodzinnej pacjenta, dysponuje również danymi na temat innych jego chorób, niesprawności czy uzależnień. Te informacje często są pomijane lub zniekształcane podczas jednorazowego kontaktu pacjenta z psychiatrą. W leczeniu specjalistycznym powinni pozostawać ci chorzy, którzy cierpią na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwice natręctw), przewlekające się zespoły depresyjne oraz stany paniki. Jedynie w skrajnych przypadkach potrzebna jest hospitalizacja na oddziale nerwic, większość może być leczona ambulatoryjnie lub też na oddziałach dziennych.
Jednym z podstawowych objawów nerwicy jest lęk. Antoni Kępiński stwierdza nawet: "Być dobrym psychiatrą w praktyce oznacza umieć rozładować lęk swego pacjenta". Mimo że jest to objaw osiowy w depresji i nerwicach i prawie z reguły towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym i większości chorób somatycznych, zdefiniowanie lęku okazuje się trudne. Odróżnia się go od strachu, który jest obawą przed jakimiś rzeczywistymi zagrożeniami, związanymi np. z wojną, trzęsieniem ziemi, ciężką chorobą, trudną sytuacją materialną czy rodzinną. Lęk to ustawiczne nieokreślone uczucie dyskomfortu, napięcia, niepokoju bez konkretnej przyczyny. Niektórzy uważają, że lęk jest typowy dla XX wieku i wiąże się ze stałym uczuciem zagrożenia, pośpiechu, rywalizacji, zwiększającą się liczbą różnych sygnałów, które docierają do nas z wielu stron i przekraczają możliwości percepcji. Są tacy, którzy przeczą temu twierdzeniu, podając jako przykład powszechny w średniowieczu lęk przed diabłami, piekłem czy demonami. Należy jednak stwierdzić, że w tym okresie nikt nawet nie wątpił w rzeczywistość tych zjawisk i ewentualnie zagrożenie przeżywane było jako realne. Można się również spotykać z określeniami typu: napięcie, fobia, lękowe oczekiwanie, rozdrażnienie, przerażenie, obawa, podniecenie, dyskomfort, frustracja itp. Każdy z tych objawów była składową częścią lęku lub mu okresowo towarzyszy. Występują również objawy fizyczne, np. przyspieszenie akcji serca, bladość, wzmożone napięcie mięśniowe i inne. Niekiedy, zwłaszcza w stanach paniki, imitują one poważne zaburzenia krążenia, łącznie z zapaścią czy zawałem. Mogą też być błędnie rozpoznawane jako napady padaczkowe lub drgawki innego pochodzenia. Kępiński zwraca uwagę, że lęk jest podobnym sygnałem alarmowym jak ból i może ostrzegać przed grożącym niebezpieczeństwem. Dlatego też w stanach, w których lęk nie występuje, a więc połączonych z podwyższeniem nastroju, niezbędna jest interwencja psychiatryczna.
Lęk występuje również pod postacią paniki lub powtarzających się i nagle pojawiających się ataków mocnego nasilonego przerażenia i niepokoju. Towarzyszą im objawy wegetatywne ze strony układu krążenia, pokarmowego, duszność, nawet uczucie duszenia się, a czasem poczucie obcości. Napady występują bez przyczyny i nie można ich przewidzieć. Mimo że stany takie obserwowano od lat, dopiero w ostatnim okresie zostały one wyodrębnione jako osobny zespół chorobowy. Nie wspomina o nich Kępiński w swoich pracach Psychopatologia nerwic (1972) i Lęk (1974), chociaż opisuje on "ataki lękowe", które dokładnie odpowiadają stanom paniki. O panice nie pisze również Jerzy Aleksandrowicz w książce Nerwice - psychopatologia i psychoterapia (1988).
Nauka o nerwicach przechodzi w ostatnich latach bardzo istotne zmiany. W zasadzie już tytuł tego opracowania może budzić wątpliwości. Diagnoza "nerwicy" we współczesnych klasyfikacjach jest eliminowana lub znacznie ograniczana. Ze względów praktycznych trudno jednak znaleźć jakieś inne ogólne określenie, które obejmowałoby całość problematyki zaburzeń psychogennych. Pojęcie "nerwica" jest zresztą głęboko ugruntowane w systemie myślenia zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Niemniej jednak część lekarzy, zwłaszcza starszych, ma trudności w stosowaniu nowoczesnych klasyfikacji czy rozpoznań i jeszcze przez lata używać będzie nieaktualnych rozpoznań, jak np. "histeria". Dlatego niniejsza monografia, przybliżająca współczesną klasyfikację, może być przydatna nie tylko lekarzom ogólnym.
Wykształcenie i doświadczenie zawodowe dra hab. n. med. Andrzeja Kokoszki w pełni uprawnia go do napisania książki poświęconej tematyce nerwic. jest on specjalistą psychiatrii drugiego stopnia, magistrem psychologii, uzyskał certyfikat psychoterapeuty i superwizora PTP. Ukończył 2-letni kurs Analizy Grupowej w Heidelbergu, ma certyfikat Polskiego Towarzystwa Balintowskiego. Przez wiele lat pracował w zespole Oddziału Nerwic Kliniki Psychiatrii Dorosłych w Krakowie, obecnie pełni obowiązki kierownika II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie. Odbył wielomiesięczne staże w Wielkiej Brytanii (Oxford) i Stanach Zjednoczonych (University of California at Irvine, Cleveland State University, Wayne State University w Detroit), prowadził również wykłady jako visiting professor w USA. Wielokrotnie uczestniczył czynnie w kongresach, zjazdach krajowych i zagranicznych. Przez wiele lat prowadził zajęcia dydaktyczne dla studentów medycyny, psychologii UJ i Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Krakowie. Był współorganizatorem kursów i szkoleń podyplomowych w psychoterapii.
jest autorem, współautorem i redaktorem kilkudziesięciu publikacji w wielu językach, w tym również książek, podręczników i monografii (m.in. Wprowadzenia do psychoterapii, które miało dwa wydania, oraz Postępowania w nagłych zaburzeniach psychicznych), jak również autorem książek popularnonaukowych.
W książce Zaburzenia nerwicowe - postępowanie w praktyce ogólnolekarskiej, podobnie jak w poprzednich swoich opracowaniach, autor pokazuje, że potrafi w sposób przystępny przybliżyć problematykę zdrowia psychicznego nie tylko studentom, psychiatrom i psychologom, ale również specjalistom w innych dziedzinach medycyny, ze szczególnym uwzględnieniem lekarzy pierwszego kontaktu.
prof. dr hab. n. med. Adam Szymusik
Kraków, wrzesień 1998
Dlaczego każdy lekarz powinien wiedzieć, jaki jest aktualny stan wiedzy o nerwicach
Zaburzenia nerwicowe występują często, ale ich rozpoznawanie zwykle jest bardzo opóźnione, np. wg amerykańskich danych, od wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (nerwicy natręctw) do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia mija około 17 lat (Hollander, 1997). Większość tych zaburzeń można skutecznie leczyć, a niepodejmowanie terapii powoduje istotne obniżenie sprawności funkcjonowania społecznego oraz inwalidyzację chorych.
Niektóre objawy nerwicowe są dla chorych trudne do odróżnienia od objawów schorzeń somatycznych, z powodu których poszukują pomocy. Odenia się, że 50-60% osób zgłaszających się do kardiologów z powodu bólów w klatce piersiowej cierpi na zaburzenia paniczne (Ballanger, 1987).
Zaburzenia nerwicowe i inne psychologiczne problemy stanowią istotny powód nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Ocenia i; że 1/3 pacjentów nie wypełnia zaleceń lekarskich (Clayton, Efron, 1994). Rozpoznanie zaburzeń psychicznych utrudniających pacjentowi realizowanie zleconego leczenia i podjęcie odpowiednich działań może istotnie poprawić skuteczność terapii.
Wielu pacjentów leczących się z powodu zaburzeń nerwicowych choruje na inne schorzenia somatyczne. Znajomość aktualnych zasad leczenia zaburzeń nerwicowych, które w ostatnich latach uległy istotnym zmianom, jest pomocna w prowadzeniu leczenia somatycznego i ułatwia współpracę z psychiatrą i psychoterapeutą.
Decyzja rozpoczęcia leczenia psychiatrycznego jest trudna dla wielu osób ze względów psychologicznych i społecznych. Doświadczenie wskazuje, że szczególnie pomocne w jej podjęciu są zalecenia lekarza, który skutecznie leczył pacjenta z innych dolegliwości.
reakcje nerwicowe (zaburzenia adaptacyjne, ostra reakcja na stres) oraz naturalne reakcje na chorobę mogą leczyć lekarze wszystkich specjalności, opierając się na łatwych do przyswojenia wiadomościach.
Większość zaburzeń nerwicowych ma charakter przewlekły i po uzyskaniu maksymalnej poprawy za pomocą leczenia specjalistycznego dalszą terapię wspierającą mogą prowadzić lekarze innych specjalności.
Wstęp
Zaburzenia nerwicowe należą do najczęstszych objawów chorobowych, na które cierpią chorzy, zgłaszający
się do lekarzy wszelkich specjalności. Rozpoznanie ich może sprawiać znaczne trudności. Ponieważ pojedyncze, przemijające objawy nerwicowe są zjawiskiem powszechnym i naturalnym, zaburzenia nerwicowe są zwykle bagatelizowane. Poznanie współczesnego stanu wiedzy o etiologii i zasadach postępowania w zaburzeniach nerwicowych nie jest łatwe dla osób nie posiadających głębokiej znajomości psychiatrii i psychoterapii. Obecnie prowadzi się wiele szkoleń i dostępne są liczne opracowania prezentowane z różnych pozycji teoretycznych. Wielość opisywanych sposobów rozpoznawania i leczenia może wprawić w zakłopotanie lekarza chcącego pogłębić swoją wiedzę na temat zaburzeń nerwicowych. Aktualna klasyfikacja tych zaburzeń została szczegółowo przedstawiona przez Jerzego W. Aleksandrowicza w książkach Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (według ICD-10; 1997) oraz Zaburzenia nerwicowe (1998). Natomiast prezentowana obecnie pozycja ujmuje te same zagadnienia z odmiennego punktu widzenia - koncentruje się na przekazaniu wiadomości, które mogą być przydatne lekarzom wszystkich specjalności w ustaleniu wstępnej diagnozy zaburzeń nerwicowych i podjęciu odpowiedniego postępowania poprzedzającego specjalistyczną terapię. Zawiera też pewne informacje dotyczące leczenia przewlekłych postaci omawianych zaburzeń w przypadkach, w których leczenie specjalistyczne nie doprowadziło do wyleczenia.
Opracowując tę książkę, starałem się poszukiwać kompromisowych rozwiązań pomiędzy przystępnością tekstu a obiektywnym przedstawieniem aktualnego stanu wiedzy o zaburzeniach nerwicowych, w którym ciągle niewiele jest jednoznacznych, ogólnie przyjmowanych rozstrzygnięć. Podręcznik koncentruje się na praktycznych zagadnieniach i w zamiarze autora ma stanowić pomoc w codziennej pracy. Z tego względu, tam gdzie to było możliwe, posługiwałem się schematami i zestawieniami. Podałem też przykłady przybliżające zagadnienia i problemy, które na podstawie mojego doświadczenia oceniam jako charakterystyczne i istotne dla poszczególnych postaci zaburzeń nerwicowych.
Celem tego pracownia jest przekazanie aktualnych poglądów na temat zaburzeń nerwicowych, znajdujących zastosowanie w praktyce ogólnolekarskiej. przyjęto przy tym założenie, że dla lekarzy wszystkich specjalności przydatne są wiadomości:
pomagające im odróżnić zaburzenia nerwicowe od objawów chorób somatycznych;
dotyczące wstępnego postępowania z pacjentem, u którego stwierdzono objawy nerwicowe;
o możliwościach specjalistycznego leczenia tych zaburzeń;
o ogólnych zasadach specjalistycznej terapii nerwic - w celu zrozumienia takiego postępowania wobec leczonych przez nich pacjentów cierpiących jednocześnie na choroby somatyczne i zaburzenia nerwicowe.
Aktualne kierunki w lecznictwie wskazują, że leczeniem nerwic zajmować się będą w coraz większym stopniu lekarze rodzinni i inni specjaliści, którzy uzyskają odpowiednie kwalifikacje. Z tego względu w książce tej zostały omówione możliwości szkolenia w psychoterapii.
Niniejsza praca umożliwia również zapoznanie się z obowiązującą w Polsce od 1998 roku tzw. 10.Rewizją Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, która różni się znacznie od jej poprzedniej wersji.
W aneksie zamieszczono informacje praktyczne. Porównanie aktualnej klasyfikacji zaburzeń nerwicowych z poprzednią wersją międzynarodowej klasyfikacji może pomóc czytelnikom, znających tradycyjny podział nerwic, odnieść prezentowane w tej książce informacje do wcześniejszych wiadomości na temat nerwic. Przyjęte przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w 1998 roku Zasady stosowania psychoterapii pozwalają zapoznać się ze wskazaniami do psychoterapii, uznawanymi podejściami i wymaganymi kwalifikacjami do prowadzenia psychoterapii. Lista Oddziałów Leczenia Nerwic daje orientację w możliwościach specjalistycznego leczenia zaburzeń nerwicowych w państwowych placówkach w naszym kraju. Przedstawiono również informację o Polskim Stowarzyszeniu Balintowskim, zajmującym się kształceniem osób prowadzących grupowe konsultacje dotyczące trudności psychologicznych występujących w kontakcie lekarza z pacjentem, które ułatwiają podejmowanie psychoterapii lekarzom rozmaitych specjalności.
0BJAWY I ZABURZENIA NERWIC0WE
1. Psychopatologia zaburzeń nerwciowych
Objawy zaburzeń nerwicowych są trudne do jednoznacznego zdefiniowania, a ich rozpoznanie może w praktyce sprawiać znaczne problemy, ponieważ pojedyncze, izolowane i szybko przemijające objawy nerwicowe mogą występować także u osób zdrowych psychicznie. Ponadto, zazwyczaj występują zespoły podobnych objawów, które różnią się przede wszystkim dominującymi symptomami. Co więcej, w ostatnich kilkudziesięciu latach w sposób istotny zmieniano klasyfikacje zaburzeń nerwicowych, przy czym nowe systemy klasyfikacyjne były konsekwencją decyzji w znacznym stopniu arbitralnych i kontrowersyjnych, które nie były i nie są respektowane przez wszystkie środowiska zajmujące się leczeniem i pomocą psychologiczną osobom cierpiącym na zaburzenia nerwicowe.
1.1.1. Objawy zaburzeń psychicznych
Objawy zaburzeń psychicznych najprościej można ująć jako „fakty dające się stwierdzić w wywiadzie, bezpośrednim badaniu lub obserwacji, stanowiącej odchylenia od prawidłowych czynności psychicznych” (Jaroszyński, 1993, s.7). W tradycyjnej psychopatologii objawy ilościowo różniące się od prawidłowych przeżyć nazywane są homonomicznymi, a odmienne jakościowo - heteronomicznymi. Objawy nerwicowe należą do pierwszej kategorii w zaburzeniach psychicznych; występują one z istotnie większą częstością i(lub) intensywnością niż w szeroko rozumianych stanach fizjologicznych.
1.1.2. Główne podejścia w psychopatologii
Powszechne przyjęcie danej klasyfikacji zaburzeń nerwicowych utrudnia fakt, że obecnie w psychopatologii klinicznej współistnieją różne podejścia. Zdaniem autorów renomowanego oksfordzkiego podręcznika psychiatrii (Gelder, Gath, Mayou, 1993) można wyróżnić trzy zasadnicze podejścia w psychopatologii:
1. Fenomenologiczne - koncentruje się na opisie obserwowanych zaburzeń psychicznych, dążąc do zminimalizowania przyjmowanych założeń teoretycznych. Metoda fenomenologiczna ogranicza przedmiot poznania do opisu istotnych stanów rzeczy. Fenomenologia ze swej natury nie zajmuje się ustalaniem związków przyczynowo-skutkowych.
2. Psychodynamiczne - punktem wyjścia jest opis przeżyć pacjenta oraz jego zachowań, które rozumiane są na podstawie postulowanych nieświadomych mechanizmów, obserwowanych w praktyce terapeutycznej.
3. Eksperymentalne -koncentruje się na gromadzeniu faktów ustalanych na podstawie badań, przeprowadzonych zgodnie z wymaganiami metodologicznymi obowiązującymi obecnie w naukach przyrodniczych.
W psychoterapii nerwic stosowane są również podejścia, które opierają się na określonych psychologicznych bądź filozoficznych koncepcjach dotyczących prawidłowego funkcjonowania psychicznego, a nie na psychopatologii - opisie i rozumieniu zaburzeń psychicznych. Psychoterapia według takich orientacji prowadzi do bardziej prawidłowego funkcjonowania pacjenta.
Obowiązująca obecnie na świecie klasyfikacja ICD-10 uwzględnia przede wszystkim podejście fenomenologiczne i stosunkowo nieliczne wyniki badań empirycznych. Opracowując ją, świadomie zrezygnowano z uwzględnienia którejkolwiek z funkcjonujących aktualnie koncepcji wyjaśniających mechanizmy powstawania zaburzeń nerwicowych, ponieważ żadna z nich nie spełnia kryteriów dobrze udokumentowanej teorii, przyjmowanych w innych spejalnościach medycznych. Konsekwencją tych rozstrzygnięć jest wyróżnienie w obowiązującej klasyfikacji wielu jednostek chorobowych, które obejmują zespoły dość precyzyjnie opisanych objawów. Rozwiązanie to ma jednak dwa istotne ograniczenia. Po pierwsze, prowadzi do wyróżnienia wielu, często współwystępujących ze sobą zaburzeń. Po drugie, nie jest przydatne w zrozumieniu przeżyć w stanach chorobowych. Co gorsze zdystansowanie się w klasyfikacji ICD-10 do istniejących koncepcji rozumienia tych przeżyć, jakie proponują podejście psychodynamiczne i inne szkoły psychoterapii, można odebrać jako poparcie do podejścia redukującego zaburzenia nerwicowe do wyłącznie biologicznych zaburzeń. W konsekwencji obecna klasyfikacja może się przyczynić do niedoceniania znaczenia czynników natury psychologicznej zarówmno w powstawaniu, jak i w leczeniu zaburzeń nerwicowych.
W praktyce lekarskiej klinicysta korzysta z różnych podejść psychopatologicznych. We wstępnej diagnozie zasadnicze znaczenie ma rozpoznanie objawów i zespołów psychopatologicznych (podejście fenomenologiczne). Dalsze postępowanie opiera się na wykorzystaniu eksperymentalnie potwierdzonej wiedzy - niestety, w dalszym ciągu bardzo ograniczonej. Kontakt psychoterapeutyczny wymaga rozumienia przeżyć pacjenta. Pomocna jest w tym psychologia psychodynamiczna oraz podejście poznawcze, opierające się na eksperymentalnej psychologii.
1.1.3. Kontrowersje wokół terminu nerwica
W obowiązującej obecnie międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych WHO termin nerwica pojawia się okazjonalnie i w bardzo ogólnym znaczeniu. O kontrowersjach z nim związanych świadczy wypowiedź Normana Sartoriusa (WHO 1997, s. 31), dyrektora Działu Zdrowia Psychicznego WHO, w okresie tworzenia 10, rewizji tej klasyfikacji - „nie podjęto próby przedstawienia definicji tego określenia w ramach klasyfikacji, a jego obecność ma ułatwiać praktykę osobom stale jeszcze posługującym się tym terminem”. Autorzy obowiązującej klasyfikacji zamiast dychotomicznego podziału zaburzeń na nerwicowe i psychotyczne proponuiją pogrupowanie zaburzeń „odpowiednio do pokrewieństwa”, ich zasadniczej tematyki i opisowego podobieństwa (AHO, 1997, s15). Jednak takie podejście w przypadku zaburzeń nerwicowych doprowadziło do wyróżnienia bardzo dużej liczby jednostek, których specyfika budzi wątpliwości, ponieważ w praktyce ich objawy często ze sobą współwystępują. Ilustrują to przykłady w poniższym zestawieniu.
W tej sytuacji za optymalne rozwiązanie uznano przedstawienie głównych koncepcji opisu i rozumienia zaburzeń nerwicowych oraz aktualnie obowiązującego systemu ich klasyfikacji.
Współzachorowalność w zaburzeniach nerwicowych
w agorafobii 10-67% napady paniki>
w fobii społecznej 49% napady paniki
26% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
w zaburzeniach lękowych uogólnionych
32 % fobia społeczna
70-80% depresja
35% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
w napadach paniki
32-60% depresje
14-15% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
* Wybrane przykłady (Bronisch, 1997)
1.1.4. Główne znaczenia terminu nerwica
Termin nerwica stosowany jest w psychiatrii w następujących znaczeniach:
1. Za nerwicowe objawy bądź zaburzenia ujważa się wszystkie niepsychotyczne symptomy w postaci:
· patologicznych przeżyć takich jak silny lęk, nieuzasadniony strach przed pewnymi sytuacjami lub obiektami, pojawiające się wbrew woli trudne do zniesienia myśli;
· czynnościowych, psychogennych zaburzeń somatycznych;
· zaburzeń zachowania bądź unikania pewnych miejsc.
2. Nerwice to nazwa specyficznych jednostek chorobowych, które do niedawna znajdowały się w głównych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych. Ze względu na dominujące objawy najczęściej wyróżniano następujące postacie nerwic: lękowa, histeryczna, nerwica natręctw i fobii; mniej powszechnie; hipochondryczna, depresyjna i neurasteniczna.
3. Terminów nerwicowy i neujrotyczny często używa się w znaczeniu psychoanalitycznym. Oznaczają one w tym kontekście przejawy nie uświadomionych i trudnych do świadomego zniesienia konfliktów, pragnień i wspomnień.
4. Pojęcia neurotyzm i neujrotyczność (a także neurotyk) dość często stosuje się w celu oznaczenia cech osobowości według koncepcji Eysencka (1960 a, b: por. Sanocki, 1976) wyrażających się nadmierną pobudliwością, podwyższonym poziomem niepokoju, labilnością reakcji wegetatywnych i stosunkowo stałymi sposobami zachowania się w podobnych sytuacjach. Do pomiaru wymienionych cechg służy opracowany przez tegoż autora bardzo popularny, prosty test psychologiczny.
1.1.5. Objawy osiowe nerwic
Zaproponowany przez Kępińskiego (1972) ogólny opis tzw. osiowych objawów nerwic, obecnych we wszystkich ich postaciach, obejmuje:
Lęk - stanowi „punkt krystalizacyjny” dla innych objawów. Najczęściej przybiera postać (1) nieokreślonego niepokoju, (2) napadów lękowych oraz (3) zlokalizowaną - dotyczącą określonej części ciała lub sytuacji.
Zaburzenia wegetatywne - obejmują m.in. dolegliwości bólowe, zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, zaburzenia seksualne.
Egocentryzm - nadmierna koncentracja uwagi na sobie i poczucie szczególnego charakteru własnych dolegliwości nerwicowych; nieuzasadnione oczekiwania wobec otoczenia (przewaga „brania” nad „dawaniem”).
„Błędne koło” - objawów nerwicowych polega na dodatnim sprzężeniu zwrotnym pomiędzy powyższymi objawami, np. lęk wyzwala dodatkowe objawy wegetatywne, które z kolei nasilają lęk, który dodatkowo wzmaga objawy wegetatywne itd.
1.1.6. Objawy nerwicowe jako psychogenne zaburzenia czynnościowe
Bardziej szczegółowy opis zaburzeń nerwicowych ułatwia rozumienie ich jako psychogennych zaburzeń czynnościowych w których dochodzi do zakłócenia czynności narządów, z zachowaniem ich prawidłowej struktury anatomicznej, bądź do zakłócenia czynności OUN manifestujących się nerwicowymi przeżyciami lub zachowaniami (Aleksandrowicz, 1988). Objawy nerwicowe mogą przybierać postać rozmaitych zaburzeń czynności somatycznych, zaburzeń przeżywania zaburzeń zachowania. Występują one łącznie (napadowi panicznego lęku może towarzyszyć tachykardia i przekonanie o braku możności np. opuszczenia danego miejsca) lub oddzielnie (np. wykonywanie natrętnej czynności). Sporządzenie pełnej listy możliwych objawów nerwicowych przekracza ramy tej książki. Zamieszczone na s. 22 zestawienie zawiera przykłady ilustrujące charaktger zaburzeń czynnościowych (Aleksandrowicz, 1988, 1997b).
Przykładowe objawy zaburzeń czynnościowych
zaburzenia czynności somatycznych
· bradykardia i tachykardia, zaburzenia ortostatyczne, omdlenia
· pieczenie, nudności, wzdęcia, zaparcia, biegunki
· duszność, napadowa hiperwentylacja
· swiąd, zaczerwienienie
· dolegliwości bólowe, mrowienia, drżenia. drętwienia różnych części ciała, porażenia lub kurcze pewnych grup mięśniowych
· jąkanie się, tiki
· niedowidzenie, niedosłyszenie
· częste oddawanie moczu, zaburzenia erekcji, zaburzenia miesiączkowania
zaburzenia przeżywania
· lęk
· niepokój
· napięcie
· fobie
· lękowe oczekiwanie
· obniżenie nastroju
· poczucie rozdrażnienia,irytacji
· poczucie trudności w koncentracji uwagi
· poczucie obniżenia sprawności fizycznej i intelektualnej
· zaburzenia pamięci
· natręctwa myślowe
· nastawienie hipochondryczne
· poczucie obcości i zmiany w otoczeniu (derealizacja)
Zaburzenia zachowania
· natrętne czynności
· zahamowania w kontaktach międzyludzkich
· zachowania regresyjne (niedojrzałe)
· zachowania impulsywne
1.2. Rozumienie zaburzeń nerwicowych
Postępżowanie z pacjentem nerwicowym wymaga zrozumienia jego przeżyć; może to być rozumienie intuicyjne lub opierające się na określonej koncepcnji. We współczesnej psychiatrii można wyróżnić następujące dominujące sposoby rozumienia zaburzeń nerwicowych; psychodynamiczne, poznawczo-behavioralne, biologiczne oraz integrujące. Znajomość ich może ułatwić wybór postępowania z pacjentem cierpiącym z powodu zaburzeń nerwicowych, zrozumienie zasad specjalistycznego ich leczenia oraz organizowanie współpracy z psychiatrami i psychoterapeutami.
1.2.1. Psychodynamiczne (psychoanalityczne) rozumienie objawów nerwicowych
Ogół psychiatrów i psychoterapeutów opierających się w swej prac...
adix5101