Reumatologia cw.cz.3.pdf

1.1 Budowa nerwu kulszowego

1.2 Ogolna charakterystyka rwy kulszowej

1.3 Obraz kliniczny zespolu korzeniowego

ROZDZIAL II ZESPOL MIF;SNIA GRUSZKOWATEGO

ROZDZIAL III BOL POCHODZENIA DYSKOWEGO

3.1 Wprowadzanie

3.2 Koncepcja IDD (internal disc disruption- IDD)

ROZDZIAL IV STA W KRZYZOWO-BIODROWY

4.1 Wprowadzenie

4.2 Budowa stawu i jego funkcje

4.3 Mozliwe przyczyny patologii w obr~bie stawow

4.4 Zablokowanie w obr~bie stawow krzyzowo-biodrowych

4.5 Objawy

4.6 Bol przeniesiony (referred pain)

ROZDZIAL V BOLE DOLNEGO ODCINKA KRF;GOSLUPA ZWI.t\ZANE Z

PRZECI.t\ZENIEM AP ARA TU WIF;ZADLOWO-MIF;SNIOWEGO

5.1 Wprowadzanie

5.2 Obraz kliniczny zespolu przeci'!:zeniowego

5.3 Przeci,!:zenie aparatu wi~zadlowego w obr~bie miednicy

ROZDZIAL VI DIAGNOSTYKA BOLU PROMIENIUJ.t\CEGO PO TYLNEJ

STRO NIE KO N CZYNY DO LNEJ

6.1 Testy l~dzwiowego odcinka kr~goslupa

6.2 Testy dotycz,!:ce stawu krzyzowo-biodrowego

6.3 Testy wi~zadlowe

ROZDZIAL VIII MATERIAL I METODA

R 0ZD ZIAL IX WYNIKI

R 0ZD ZIAL X: DYS KUSJ A

LITERA TURA

STRES ZC ZENIE

WST~P

W przypadku b61u promieniuj'l.cego do tylnej strony konczyny dolnej mozna wskazae

wiele struktur anatomicznych jako zr6dlo dolegliwosci. Istotne jest zrozumienie faktu, ze b61

promieniuj'l.cy po tylnej stronie konczyny dolnej powi'l.zany jest z zmianami

anatomopatologicznymi w obr~bie struktur kr~goslupa i miednicy. Obecnie za jedn'l. z

najpopulamiejszych przyczyn uwazana jest choroba dyskowa i b~d'l.ca jej konsekwencj'l. rwa

kulszowa. W pismiennictwie oraz w powszechnym uzyciu terminy: "b61 promieniuj'l.cy" oraz

"rwa kulszowa" bardzo cz~sto bywaj'l. uzywane zamiennie. Jest to jednak naduzycie,

mozliwe przyczyny b61u promieniuj'l.cego S'l.bardzo szerokie. Struktury anatomiczne, kt6re

mog'l. powodowae ten rodzaj b61u to nie tylko dysk i nerwy obwodowe, lecz takze mi~snie,

wi~zadla oraz staw krzyzowo-biodrowy. R6wniez jezeli chodzi 0 precyzyjne nazewnictwo to

warto podkreslie, ze termin "b61 promieniuj'l.cy" nie ogranicza si~ do b61u korzeniowego

charakterystycznego dla rwy kulszowej. Zjawisko powstawania punkt6w spustowych w

mi~sniach, czy tez zablokowanie w obr~bie stawu krzyzowo-biodrowego mog'l. bye zr6dlem

b61u promieniuj'l.cego b~d'l.cego w rzeczywistosci b61em przeniesionym.

Prawidlowa diagnostyka w kazdej jednostce chorobowej ma kluczowe znaczenie. Od niej

zalezy dob6r odpowiedniej terapii przekladaj'l.cej si~ na efektywne zlagodzenie lub calkowite

wyleczenie dolegliwosci. Dlatego tak wazne jest okreslenie rzeczywistych zr6del b61u, i

dzi~ki temu optymalne z nim post~powanie. Ponizsza praca opisuje mozliwe przyczyny

powstawania b61u promieniuj'l.cego po tylnej stronie konczyny dolnej oraz mechanizmy w

jakich do nich dochodzi. Mozliwe przyczyny b61u promieniuj'l.cego po tylnej stronie

konczyny dolnej przedstawione w ponizszej pracy:

1. Rwa kulszowa okreslana jako patologia nerwu kulszowego powstala z ucisku tego nerwu

przez r6zne struktury anatomiczne. Wyr6zniamy tutaj zar6wno ucisk powstaly na

poziomie kr~goslupa spowodowany uszkodzeniem kr'l.zka mi~dzykr~gowego z wypuklin'l.

lub przepuklin'l. j'l.dra, jak r6wniez zespoly korzeniowe wywolane zw~zeniem srednicy

(swiatla) otworu mi~dzykr~gowego, przez kt6ry przechodzi korzen nerwowy

spowodowane naroslami kostnymi wok61 staw6w (osteofity), zwyrodnialymi kr'l.zkami

mi~dzykr~gowymi lub tez sfaldowanymi blonami wi~zadlowymi (wi~zadlo z6lte). Do

ucisku nerwu kulszowego moze dojse takze na poziomie mi~snia gruszkowatego,

m6wimy w6wczas 0 rwie gruszkowej [5,6].

2. B61 pochodzenia dyskowego.

3. Patologia w obr~bie stawu krzyzowo-biodrowego.

4. B61e dolnego odcinka kr~goslupa zwi'l.zane z przeci'l.zeniem aparatu wi~zadlowo-

mi~sniowego.

Nerw kulszowy jest najwi~kszym i najdluzszym nerwem czlowieka, 0 grubosci kciuka

u swego pocz~tku. Nerw ten bierze pocz~tek w dolnym odcinku kr~goslupa z pol~czenia

pi~ciu korzeni nerwowych: L4,L5,S 1,S2,S3

ktore po opuszczeniu otworow

mi~dzykr~gowych tworz~ pien nerwu kulszowego. Nerw ten przechodzi prze otwor

podgruszkowy i biegnie do mm. brzusznych obr~czy biodrowej, przykryty m. posladkowym

wielkim. Na tej wysokosci przebija mi~sien gruszkowaty i biegnie poprzez posladek w dol.

Na tylnej stronie konczyny dolnej przebiega posrodku pomi~dzy m. dwuglowym uda a m.

polbloniastym i m. polsci~gnistym. Powyzej dolu kolanowego dzieli si~ na 2 nerwy, nerw

strzalkowy wspolny (bocznie) i nerw piszczelowy (przysrodkowo). Nerw strzalkowy wspolny

biegnie po sci~gnie m. dwuglowego uda, owija si~ wokol glowy strzalki i dzieli si~ na nerw

strzalkowy powierzchowny i gl~boki, ktore unerwiaj~ mi~snie prostowniki stopy, mi~snie

strzalkowe i powierzchni~ grzbietow~ stopy. Nerw piszczelowy przebiega pomi~dzy warstw~

gl~bok~ a powierzchown~ mi~sni grupy tylnej goleni (wraz z t~tnic~ piszczelow~ tylnq) i

unerwia j~ oraz podeszw~ stopy. Pien nerwu kulszowego, ktory powstaje po opuszczeniu

otworow mi~dzykr~gowych lezy w bezposrednim s~siedztwie kr~zkow mi~dzykr~gowych

[21,31 ].

Rwa kulszowa wyst~puje gdy korzenie nerwu kulszowego Sq uciskane przez pewne

struktury, co prowadzi do silnego b6lu w dolnej cz~sci kr~goslupa oraz w okolicy posladk6w.

B6l cz~sto promieniuje wzdluz jednej lub obu konczyn dolnych, czasami az do st6p. Obszar

promieniowania b6lu zalezy od tego, kt6ry z krqzk6w mi~dzykr~gowych i kt6ry korzen

nerwu ulegly uszkodzeniu co ma zwiqzek z budowqnerwu kulszowego [3,6].

Za gl6wnq przyczyn~ rwy kulszowej uwaza si~ przepuklin~ j qdra miaZdzystego,

b~dqcq prawie zawsze koncowq fazq dlugotrwalego procesu zuzycia krqzka spowodowanego

warunkami pracy lub dzwiganiem i przeciqzeniem kr~goslupa. W zdrowym krqzku

mi~dzykr~gowym jqdro galaretowate znajduje si~ w jego srodku i jest otoczone pierscieniem

wl6knistym. Przepuklina polega na uwypukleniu galaretowatego jqdra krqzka, kt6re uszkadza

pierscien wl6knisty, moze nastqpic takze calkowite przerwanie ciqglosci pierscienia i

dochodzi do wypadni~cia jqdra. Najcz~sciej wyst~puje to u ludzi mi~dzy 30 a 40 rz., kiedy to

nast~puje proces zuzycia pierscienia wl6knistego. Galaretowate jqdro moze si~ wybrzuszyc i

pozostac wewnqtrz pierscienia, w6wczas mamy do czynienia z wypuklinqjqdra [3,6].

Przemieszczenia te mogq nie powodowac rwy kulszowej jezeli nie drazniq nerw6w

rdzeniowych w kanale kr~gowym. Jednak ze wzgl~du na fakt, ze korzenie nerwu kulszowego

tworzqc jego pien lezq w bezposrednim sqsiedztwie krqzk6w mi~dzykr~gowych, sytuacja jakq

jest przepuklina bardzo cz~sto, ch06 nie zawsze zwiqzana jest z wystqpieniem rwy kulszowej

[6,20].

Kazdy krqzek kr~goslupa l~dzwiowego jest narazony na przepuklin~ jqdra, jednak

najcz~sciej dochodzi do niej w dolnych cz~sciach tego odcinka tj. na poziomie segment6w

L4-L5 i L5-S1, gdyz to one stanowiq miejsce najwi~kszych przeciqzen. Wypuklina z kolei

doprowadza do ucisku korzenia nerwowego i powstania charakterystycznego b6lu. Rwa

kulszowa przez dlugi czas byla definiowana wlasnie jako b6l spowodowany uciskiem

korzenia. Sytuacj~ tq diagnozowano jako radikulopati~, kt6ra oznacza, ze dysk ulegl

przesuni~ciu z swojego wlasciwego miejsca w kr~goslupie i wywiera cisnienie na jeden lub

kilka korzeni nerwowych tworzqcych nerw kulszowy. Badania z ostatnich lat min. Nikolai'a

Bogduka tlumaczqmechanizm powstawania b6lu korzeniowego winny spos6b [2].

Charakterystyka b6lu korzeniowego wg. Bogduka.

Ciekawe spojrzenie na temat rwy kulszowej i charakterystyki b6lu korzeniowego

dokonuje Nikolai Bogduk [2]. Okresla on b6l korzeniowy jako ten, kt6ry powstaje w wyniku

podraznienia nerwu rdzeniowego albo jego korzeni, nie uznajqc go jednak jako synonim

radikulopatii. Radikulopatia jest neurologicznym stanem, w kt6rym przewodzenie jest

zablokowane w aksonach nerwu rdzeniowego albo jego korzeniach. Blok przewodzenia w

czuciowych aksonach wywoluje zdrlttwienie; blok przewodzenia w aksonach motoneuron6w

wywoluje oslabienie sily miltsniowej. Radikulopatia moze zostae spowodowana przez ucisk

albo ischemilt akson6w, jednak nie wywoluje ona b6lu. Jawnie jest to stan neurologicznej

utraty. Jezeli radikulopatia jest zwiqzana z b6lem, mechanizm tego b6lu moze nie koniecznie

bye tym samym, kt6ry jest przyczynq radikulopatii. B61 korzeniowy moze bye zwiqzany z

radikulopatiq, ale moze ona r6wniez przebiegae bez b6lu korzeniowego [2].

Bogduk podwaza takze poglqd m6wiqcy 0 tym ze b61 korzeniowy wywolany jest

przez ucisk korzenia. Eksperymenty neurofizjologiczne pokazaly, ze ucisk korzenia nerwu nie

wywoluje dzialalnosci nocyceptywnej, co najwyzej wywoluje kr6tkie rozladowanie w

momencie ucisku, ale p6zniej korzen milknie. Kliniczne eksperymenty pokazaly, ze ucisk

normalnych korzeni nerwu wywoluje parestezje i zdrlttwienie ale nie wywoluje b6lu.

Podobnie, trakcja na normalnym korzeniu nerwu nie wywoluje b6lu. To tylko wtedy gdy

poprzednio uszkodzone korzenie nerwu Sq scisniltte przez kleszcze, albo kiedy korzenie

nerwu Sq stymulowane elektrycznie, wtedy ten charakterystyczny b61 jest wywolany. B61 ten

ma charakter strzelajqcy albo przeszywajqcy i kieruje silt w d61 do konczyny dolnej wzdluz

pasma nie szerszego niz. 50 mm [2].

NelW

kulszowy

Bol w rwieku.lszov.rej biegili.e od

poSladka w dol koncz.yny· dolnej

aZ do stopy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: