Złote standardy w diagnostyce chorób układowych
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii
USK nr 2 im. WAM
Metody stosowane w diagnostyce autoimunologicznej:
Inne:
1. koagulometryczne
2. nefelometryczne
3. chemiluminescencyjne
METODA IMMUNOFLUORECSENCJI:
Technika wprowadzona 40 lat temu, wciąż jest podstawową techniką immunologiczną. Charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością . W metodzie tej żródłem natywnych (niezmienionych) antygenów są substraty tkankowe pozwalajace na wykrycie przeciwciał.
Dwa podstawowe warianty IF:
a) Metoda bezpośrednia DIF ( do wykrywania immunoglobulin i dopełniacza)
b) Metoda pośrednia IIF ( do wykrywania przeciwciał krążących)
IMMUNODYFUZJA:
Jest metodą pomocniczą przy wykrywaniu przeciwciał precypitujacych skierowanych przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądrowym. Należą do nich nRNP, Sm, Ro, La, Scl-70.
IMMUNOBLOT:
W tej metodzie otrzymuje się rozdział poszczególnych antygenów. Umożliwia dokładne określenie podjednostki antygenów, z którymi łączą się przeciwciała.
ELISA:
Testy oparte na metodach immunoenzymatycznych ( Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) dają wyniki ilościowe. Metoda ta nie wystarcza do oceny przeciwciał przeciwjądrowych, należy więc po niej przeprowadzić test immunofluorescencji.
Najważniejsze grupy autoprzeciwciał:
Przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwcytoplazmatyczne:
Przeciwciała przeciwjadrowe ( ANA- Anti Nuclear Antibodies) obejmują heterogenną grupę przeciwciał skierowanym przeciw różnym antygenom zarówno jądrowym jak i cytoplazmatycznym. Podstawowe typy fluorescencji jadrowej:
Homogenny - obwodowy - jaderkowy
Drobnoziarnisty - gruboziarnisty
antycentromerowy
Podstawowe rodzaje przeciwciał przeciwjadrowych:
dsDNA – marker ciężkich postaci tocznia trzewnego (SLE) , a w szczególności jego postaci z zajeciem nerek
Histonowe- obecne w toczniu indukowanym lekami ( szczególnie prokainamidem i hydralazyną), rzadko w SLE bez etiologii polekowej, wystepują także w reumatoidalnym zapaleniu stawów
U1-nRNP- marker mieszanej choroby tkanki łącznej ( MCTD) i SLE o łagodnym przebiegu
Podstawowe rodzaje przeciwciał przeciwjadrowych c.d:
Ro ( SS-A)/La (SS-B) - obecne w różnych postaciach tocznia, w Zespole Sjogrena, i w twardzinie układowej
Sm- marker ciężkich postaci tocznia, często z zajęciem układu nerwowego
Scl-70 – marker twardziny układowej
ACA ( przeciwciała antycentromerowe) – marker łagodnej postaci twardziny, Zespołu CREST
Podstawowe rodzaje przeciwciał przeciwjądrowych c.d:
Jo-1 – marker zapalenia wielomięsniowego ( polymyositis)
U3- nRNP ( fibrylarynowe)- obecne w twardzinie układowej
RNA- polimereza I – obecna w twardzinie układowe, PM-Scl wystepują w zespołach nakładania
PCNA ( cyklinowe)- wystepują w toczniu układowym trzewnym, Ku obecne w toczniu układowym, twardzinie, w zespołach nakładania
Mi-1 i Mi-2n – wystepują w zapaleniu skórno-mięśniowym ( dermatomyositis)
Antyrybosomalne- obecne w toczniu z zaburzeniami psychicznymi
AnuA- wystepują w toczniu trzewnym, wykorzystywane są do różnicowania tocznia trzewnego od twardziny układowej
Przeciwciała wykrywane w zapaleniach naczyń (vasculitis):
Przeciwciała przeciw antygenom cytoplazmy neutrofilów ( ANCA). Wyróżnia się ich dwa podstawowe typy:
Cytoplazmatyczny (cANCA): związany z Ziarnikowatością Wegenera, chorobą Crohna, Churg-Straussa, polyateritis nodosa. Antygenem reagującym z surowicą pacjenta jest proteinaza 3 znajdująca się w cytoplazmie granulocytów.
Perinuklearny ( pANCA): związany z innymi zapaleniami naczyń, np.. Polyangitis microscopica i niekiedy z innymi chorobami: glomerulonephritis czy colitis ulcerosa. Antygenami reagującymi z surowicą pacjenta są mieloperoksydaza, elastaza, laktoferyna, lizozym lub katepsyna G dyfundujące do błony jądrowej granulocytów.
Przeciwciała wykrywane w Zespole antyfosfolipidowym (APS):
W diagnostyce APS w pierwszej kolejności należy wykonać oznaczenia obecności przeciwciał antykardiolipinowych w klasach IgM i IgG i antykoagulantu toczniowego. Zgodnie z najnowszą definicją zespołu antykardiolipinowego ( kryteria Sydney) w przypadku wyników ujemnych powinno się dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciw ß2 – glikoproteinie I, by ostatecznie wykluczyć APS. W sytuacjach nieoznaczalnych , które wymagają dalszej diagnostyki można dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciw: protrombinie, fosfatydyloserynie i fosfatydyloinozytolowi.
Antykoagulant toczniowy ( LA )
Jest to heterogenna grupa przeciwciał antyfosfolipidowo- białkowych, które in vitro przedłużąją czasy krzepnięcia osocza zależne od fosfolipidów. Obserwuje się przedłużenie czasów krzepnięcia wrażliwych na LA jak APTT (Activated Partial Thrombin Time) lub dRVVT ( dilute Russel Viper Venom Time).
Uważa się, że LA najlepiej koreluje z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Przeciwciała antykardiolipinowew klasie IgG i IgM
Są one najczęściej wykonywanymi oznaczeniami w diagnostyce APS. Należy jednak pamietać, że wykluczenie APS wymaga wykonania oznaczenia LA i przeciwciał przeciw B2-glikoproteinie I. Każde badanie przeciwciał antykardiolipinowych z wynikiem dodatnim należy powtórzyć po 12 tygodniach- dopiero dwa wyniki dodatnie uzyskane w odstępie co najmniej 12-tu tygodni dają podstawę do rozpoznania APS. Duże ryzyko powikłań związane jest z występowaniem tych przeciwciał w średnich i wysokich mianach. Wyniki nisko dodatnie traktuje się jako wątpliwe i nie dajace podstaw do rozpoznania APS.
Przeciwciała przeciw β2-glikoproteinie I w klasie IgG i IGM(anty β2-GPI):
Test ten jest mniej czuły w odniesieniu do objawów APS od testu na obecność przeciwciał antykardiolipinowych , natomiast ich korelacja z objawami choroby jest bardziej podobna.
Przeciwciała przeciw protrombinie w klasie IgG i IgM:
Przeciwciała przeciw protrombinie są drugim najważniejszym kofaktorem przeciwciał antyfosfolipidowych, są w niektórych przypadkach związane ze zjawiskiem LA. Ich korelacja z objawami klinicznymi APS jest słabsza niż w poprzednich dwóch grupach przeciwciał.
Przeciwciała przeciw fosfatydyloinozytolowi w klasie IgG i IgM:
Obecność tych przeciwciał najczęściej współistnieje z obecnością innych przeciwciał antyfosfolipidowych.
Ich obecność wiąże się z tendencją do występowania poronień u kobiet.
Czynnik Reumatoidalny (RF):
Jest to autoprzeciwciało skierowane przeciwko domenom CH2 i CH3 regionu Fc immunoglobuliny klasy G ( IgG). Najczęściej występuje on w klasie IgM, ale może być w klasie IgG, IgA lub IgE.
Oznaczenia wykonuje się w surowicy, płynie stawowym oraz płynach z jamy osierdzia i jamy opłucnej.
RF w niskim mianie stwierdza się u 1-2 % zdrowej populacji
Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem
Przyczyny zwiększonego miana RF i częstość wystepowania:
Choroby Reumatyczne:- RZS ( 80-85%) ,SLE ( 15-35%), - twardzina układowa ( 20-30 %) , - mieszana choroba tkanki łącznej ( 50-60%) , - zespól Sjogrena ( 75-95%), Zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe ( 5-10%) , - sarkoidoza (15%), - krioglobulinemia (40-100%)
Choroby zapalne wątroby, zwłaszcza przewlekłe wirusowe zapalenie
Przewlekłe zapalne choroby płuc
Nowotwory , zwłaszcza choroby limfoproliferacyjne
Zakażenia: wirusowe- AIDS, mononukleoza zakażna, grypa; bakteryjne: gruzlica, trąd, kiła, salmonelozaa, podostre zapalenie wsierdzia
Stan po szczepieniu
Przeciwciało przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi ( anty-CCP)
Oznaczenie wykonuje się metodą ELISA
Wykorzystuje się w rozpoznaniu RZS- swoistość 98% największa spośród wszystkich znanych markerów RZS.
Uważane za serologiczny marker wczesnej postaci RZS szczególnie u chorych z obecnym RF w klasie IgM
Składowe dopełniacza:
Jest to kaskada 30 białek enzymatycznych wytwarzanych przez hepatocyty i monocyty.
Bierze udział w reakcji zapalnej i uszkadzaniu komórek.
Przyczyną zwiększonego stężenia składowych dopełniacza jest ostry proces zapalny.
Krioglobuliny
Typ I- immunoglobuliny monoklonalne, najczęściej klasy M
Typ II- immunoglobuliny monoklonalne klasy M reagujace z poliklonalną immunoglobuliną klasy G, aktywują układ dopełniacza
Typ III- immunoglobuliny poliklonalne, zwykle klasy M i G, aktywują układ dopełniacza
Krioglobuliny c.d
U zdrowej osoby wynik prawidłowy jest ujemny
Choroby w przebiegu których może wystąpić krioglobulinemia:
- Zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze ( najczęściej zapalenie wątroby typu C)
- Choroby autoimmunologiczne ( SLE, RZS, guzkowe zapalenie tętnic, Zespół Sjögrena, twardzina układowa, sarkoidoza, plamica Henocha i Schonleina, zapalenie tarczycy, zapalenie wielomięśniowe, choroba Behceta)
- Choroby limfoproliferacyjne ( makroglobulinemia Waldenströma, szpiczak mnogi, białaczki z komórek B- zwłaszcza przewlekła białaczka limfatyczna)
- Kłębuszkowe rozplemowe zapalenie nerek
- Krioglobuliny typu I występują u 25% chorych najczęściej w przebiegu zespołu limfoproliferacyjnego, a głównym objawem jest zespół nadlepkości krwi
- Krioglobuliny typu III występują u 50% chorych a ich objawem jest zapalenie naczyń.
Markery osteogenezy
Fosfataza zasadowa – krążąca we krwi jest głównie pochodzenia kostnego, pozostała część pochodzi z wątroby, nerek, jelit i łożyska.
Przyczyną zwiększonej aktywności ALP jest wzmożona aktywność osteoblastów, upośledzone wydalanie ALP przez drogi żółciowe (żółtaczka zastoinowa) oraz wytwarzanie ALP przez nowotwory
Markery osteogenezy c.d
Osteokalcyna- białko zależne od witaminy K wytwarzane przez osteoblasty, ondoblasty i chondrocyty
Propeptydy prokolagenu typu I
Markery osteolizy
Fosfataza kwaśna oporna na hamowanie winianem
Produkty degradacji kolagenu
Badania obrazowe
Radiografia klasyczna
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
Scyntygrafia
Ultrasonografia
Choroby tkanki łącznej a nerki :
RZS- białkomocz może pojawić się późniejszym okresie choroby
SLE- powoduje objawy zespołu nerczycowego i postępującej niewydolności nerek
Toczeń polekowy- cechy kłębuszkowego zapalenia nerek, identyczne jak w SLE należą do rzadkości. W tych przypadkach są obecne p-ANCA, a lekiem wywołującym bywa penicylamina lub dihydralazyna
Twardzina układowa – zwykle skąpe i mało charakterystyczne pomimo zaawansowanych ...
umratmed