rekomendacjajajnik.pdf

(234 KB) Pobierz
REKOMENDACJE_JAJNIK.doc
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Polish Gynaecological Society
Poland, 60-535 Poznań, ul. Polna 33; tel.: +48 (61) 84-19-307; 84-19-330; fax.: +48 (61) 84-19-690; 84-19-465
Prezes:
President:
prof.dr hab.n.med.
Marek Spaczyński
tel: +48 61 84-19-330
Poznań, dnia 9 czerwca 2006 r.
Rekomendacje PTG dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych i raku
Prezes-Elekt:
President-elect:
prof.dr hab.n.med.
Jan Kotarski
tel. +48 81 532-78-47
jajnika
Vice Prezesi:
Vice Presidents:
prof.dr hab.n.med.
Antoni Basta
tel. +48 12 424-85-60
prof.dr hab.n.med.
Krzysztof Szaflik
tel. +48 42 271-11-74
Dnia 9 czerwca 2006 roku w Poznaniu odbyło się zebranie ekspertów
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dotyczące postępowania w guzach
niezłośliwych i raku jajnika.
W spotkaniu uczestniczyli:
Przewodniczący:
prof. dr hab. Marek Spaczyński - Przewodniczący
dr hab. Mariusz Bidziński
Członkowie:
Sekretarz:
Secretary:
prof.dr hab.n.med.
Leszek Pawelczyk
tel. +48 61 84-19-412
- prof.dr hab. Antoni Basta
- dr n.med. Anna Dańska-Bidzińska
- prof.dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz
- prof.dr hab. Janusz Emerich
- dr hab. Marek Grabiec
- dr hab. Witold Kędzia
- prof.dr hab. Jan Kornafel
- prof.dr hab. Jan Kotarski
- prof.dr hab. Janina Markowska
- dr hab. Ewa Nowak-Markwitz
- dr n med. Magdalena Michalska
- dr n.med. Romuald Niecewicz
- prof.dr hab. Anita Olejek
- dr n.med.. Janusz Poznański
- prof.dr hab. Stanisław Radowicki
- prof.d r hab. Tomasz Rechberger
- dr hab. Andrzej Roszak
- prof. dr hab. Izabela Rzepka-Górska
- prof. dr hab. Andrzej Skręt
- prof. dr hab. Jacek Suzin
- prof.dr hab. Wiesław Szymański
- prof. dr hab. Krzysztof Urbański
1. Przedmiot rekomendacji
Głównym celem spotkania jest opracowanie zasad postępowania u kobiet z
Skarbnik:
Treasurer:
prof.dr hab.n.med.
Krzysztof Drews
tel. +48 61 84-19-223
Redaktor Naczelny
„Ginekologii Polskiej”
Chief Editor of :
„Polish Gynaecology”
prof.dr hab.n.med.
Longin Marianowski
tel. +48 22 502-14-30
Redaktor Naczelny:
Chief Editor of:
„Polish Journal of Gynaecological
Investigations”
prof.dr hab.n.med.
Artur Jakimiuk
tel. +48 22 508-11-20
Sekretariat ZG PTG:
Klinika Onkologii Ginekologicznej
60-535 Poznań, ul. Polna 33
tel. 061 84-19-265
fax. 061 84-19-465
guzami niezłośliwymi i rakiem jajnika. Nowotwory jajnika są jedną z najczęściej
NIP: 526-17-46-830
REGON: 010144412
Bank PKO BP I/O Poznań
Nr konta:
29 1020 4027 0000 1702 0032 9656
spotykanych patologii w ginekologii. Obecnie obowiązująca klasyfikacja
histopatologiczna wyróżnia ponad 70 typów guzów, które mogą występować w jajniku. Można
je podzielić na dwie duże grupy: nowotwory nabłonkowe i nienabłonkowe. Najczęściej
rozpoznawane są nowotwory nabłonkowe i zaliczamy do nich guzy wywodzące się z nabłonka
pokrywającego jajnik oraz z jego podścieliska.
Wyróżniamy nowotwory nabłonkowe:
Surowicze
Śluzowe
Endometrioidalne,
Jasnokomórkowe,
Guzy z komórek przejściowych
Mieszane
Niezróżnicowane
Niesklasyfikowane.
Prawie wszystkie powyższe nowotwory mogą występować jako guzy niezłośliwe, o granicznej
złośliwości ( borderline ) oraz złośliwe.
Do nowotworów nienabłonkowych zaliczamy guzy wywodzące się z pierwotnej komórki
rozrodczej, swoiste dla gonad, mieszane i nienabłonkowe guzy przerzutowe. Nowotwory te
występują znacznie rzadziej niż nowotwory nabłonkowe.
Co roku w Polsce raka jajnika rozpoznaje się u ponad 3300 kobiet (2003r.).
2. Rozpoznawanie
Guzy jajnika rozpoznaje się na podstawie badania ginekologicznego lub/i
ultrasonograficznego. U każdej pacjentki zgłaszającej się do ginekologa należy wykonać badanie
dwuręczne, które powinno ocenić położenie, wielkość i konsystencję przydatków oraz wykonać
badanie per rectum. Badanie ginekologiczne należy uzupełnić oceną ultrasonograficzną (zgodnie
ze standardami zawartymi w Rekomendacjach PTG dotyczącymi Diagnostyki Ultrasonograficz-
nej w Położnictwie i Ginekologii). Należy zebrać wywiad dotyczący występowania w rodzinie
raka jajnika, sutka i przewodu pokarmowego. Potwierdzenie dodatniego wywiadu rodzinnego
powinno być wskazaniem do dalszej diagnostyki w kierunku zespołów nowotworów
dziedzicznych (zgodnie ze standardami zawartymi w Rekomendacjach PTG dotyczącymi
Ryzyka Dziedzicznie Uwarunkowanego Zachorowania na Raka Gruczołu Sutkowego i Jajnika).
Obligatoryjnie przy rozpoznaniu guza jajnika należy wykonać oznaczenie stężenia antygenu CA
125 i zdjęcie klatki piersiowej.
2
3. Postępowanie u kobiet przed menopauzą z rozpoznanym guzem jajnika
3.1. Guzy mniejsze niż 6 cm.
U kobiet miesiączkujących rozpoznanie guza jajnika torbielowatego mniejszego w
największym wymiarze niż 6cm może być związane z czynnością hormonalną w cyklu
miesiączkowym. Aby zróżnicować torbiele czynnościowe od guzów jajnika należy powtórzyć
badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne w następnym cyklu miesiączkowym. Utrzymywanie
się lub jego wzrost w kolejnym badaniu jest wskazaniem do operacyjnego jego usunięcia.
Torbiele tekaluteinowe współistniejące z zaśniadem groniastym powinny być obserwowane do 6
miesięcy po ewakuacji zaśniadu. Nie są wskazaniem do interwencji chirurgicznej o ile nie
nastąpią objawy ostrej martwicy guza lub jego skręcenie.
Małe guzy jajnika bez ultrasonograficznych cech procesu złośliwego można operować
laparoskopowo, o ile operator w czasie zabiegu potrafi zachować zasady aseptyki onkologicznej
i chora podpisała zgodę na rozszerzenie zabiegu do laparotomii oraz wykonania odpowiedniego
protokołu operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu złośliwego.
3.2. Guzy większe niż 6 cm.
Guzy jajnika większe niż 6cm stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego drogą
laparotomii. Laparoskopia może być wykonana jedynie, gdy guz ma średnicę poniżej 10cm i nie
wykazuje podejrzanych cech w badaniu ultrasonograficznym, a stężenia markerów są w
granicach normy laboratoryjnej.
4. Postępowanie u kobiet po menopauzie z guzem jajnika
U kobiet po menopauzie rozpoznanie guza jajnika o dowolnej wielkości jest wskazaniem
do leczenia operacyjnego. Laparoskopia jest dozwolona przy braku cech złośliwości guza w
badaniu ultrasonograficznym, prawidłowym stężeniu CA125 i wyłącznie przy zabezpieczeniu
chirurgicznym w worki endo-bag.
5. Rola oznaczeń antygenu CA 125 i innych markerów w wykrywaniu raka jajnika
We wczesnych postaciach raka jajnika CA 125 może nie być podwyższone. Badanie
należy wykonać u wszystkich chorych z guzem jajnika. Należy pamiętać, że, ujemny wynik nie
świadczy o nieobecności procesu złośliwego, jak również wynik dodatni nie wskazuje na
obecność nowotworu złośliwego - wzrost stężenia markera obserwuje się w wielu niezłośliwych
stanach patologicznych. Podwyższone stężenie markera może być czynnikiem przyspieszającym
decyzję o operacji. U chorych, u których na podstawie badań obrazowych podejrzewa się
istnienie procesu złośliwego jajnika należy wykonać oznaczenie stężeń CA 125, a u kobiet do 25
r.ż. AFP, LDH i hCGß – w celu wykluczenia guzów germinalnych. U chorych leczonych z
podwyższonym stężeniem markerów kolejne badania umożliwią ocenę postępów w terapii.
3
6. Postępowanie u kobiet ciężarnych z guzem jajnika
Guzy jajnika w ciąży występują rzadko. Po ich rozpoznaniu i podjęciu decyzji o leczeniu
jest konieczne przeprowadzenie interdyscyplinarnej konsultacji z udziałem ciężarnej i jej
bliskich, perinatologa, neonatologia, ginekologa-onkologa i patomorfologa. Pacjentka musi
zostać poinformowana o wszystkich korzyściach i potencjalnych powikłaniach oraz
konsekwencjach związanych z podjęciem lub niepodjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym. Po
podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym należy przedstawić i szczegółowo wyjaśnić chorej
proponowany zakres zabiegu operacyjnego w zależności od rozpoznania śródoperacyjnego
(zgodnie z Rekomendacjami PTG w sprawie formularzy świadomej zgody pacjentki na leczenie
operacyjne). Większość guzów przydatków rozpoznawanych w ciąży stanowią nowotwory
niezłośliwe. Mogą one być przyczyną powikłań, które występują u ciężarnych z większą
częstością niż poza ciążą. Skręt i pęknięcie torbieli oraz krwawienie z jajnika są związane z
podwyższonym ryzykiem poronienia lub porodu przedwczesnego. Postępowanie operacyjne jest
wskazane u ciężarnych, u których guz osiągnął 6cm w największym wymiarze i wykazuje
strukturę litą lub lito-torbielowatą. Optymalny, dla dalszych pomyślnych losów ciąży, czas
wykonania laparotomii to II trymestr jej trwania. W przypadku dużych (ponad 10cm) lub szybko
rosnących guzów należy wykonać operację niezwłocznie po rozpoznaniu zmiany. Zakres
operacji niezłośliwego guza jajnika w ciąży powinien obejmować usuniecie zmiany lub całych
przydatków. W przypadku rozpoznania złośliwego nowotworu nienabłonkowego możliwa jest
operacja oszczędzająca polegająca na usunięciu guza lub jednostronnie przydatków, ale
konieczne jest wykonanie wszystkich czynności mających na celu wykonanie pełnej oceny
stopnia zaawansowania nowotworu (pkt. 7.3). Przedoperacyjne podejrzenie u ciężarnej
złośliwego nabłonkowego nowotworu jajnika wymaga podjęcia wielu decyzji ze strony ciężarnej
oraz lekarzy w ośrodkach referencyjnych. Ze względu na niewielką częstość występowania
takich sytuacji brak jest rekomendowanych sposobów postępowania. Należy jednak wziąć pod
uwagę stopień zaawansowania nowotworu, dojrzałość płodu do życia pozamacicznego i
rozważyć stosowanie chemioterapii w ciąży po operacyjnym usunięciu guzów z jamy brzusznej.
U ciężarnych w I trymestrze ciąży nie posiadających dziecka najrozsądniejszą decyzją jest
wykonanie operacji radykalnej wraz z pełnym określeniem stopnia klinicznego zaawansowania
nowotworu. W drugim etapie stosuje się chemioterapię. Jedynie w stopniu Ia G1 możliwe jest
leczenie oszczędzające. W II trymestrze ciąży optymalnym postępowaniem wydaje się być
odroczenie operacji cytoredukcyjnej do czasu uzyskania przez płód dojrzałości do życia
zewnątrzmacicznego (28-20 t.c. po stymulacji sterydami), a następnie przeprowadzenie pełnego
protokołu chirurgicznego.
4
7. Leczenie operacyjne guzów jajnika
Leczenie operacyjne wszystkich guzów jajnika przeprowadzić można wyłącznie w oddziale,
który posiada możliwość:
bezpośredniej konsultacji z patomorfologiem, chirurgiem i urologiem
wykonania histopatologicznych badań śródoperacyjnych, czyli w czasie trwania zabiegu
opieki nad chorą po operacji w oddziale intensywnej terapii.
Każda chora musi wyrazić zgodę na zakres proponowanej operacji. Zawsze należy brać pod
uwagę możliwość rozpoznania procesu złośliwego w jajniku. Chora powinna być
poinformowana o tym fakcie i jej zgoda powinna zawierać możliwość wykonania przez lekarza
pełnej operacji cytoredukcyjnej. Operację należy wykonać z cięcia prostego.
7.1 Postępowanie operacyjne w nowotworach niezłośliwych jajnika
Zakres operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu niezłośliwego jajnika
zależy od:
Zgody chorej na zakres wykonywanej operacji
Współistnienia innych chorób narządów płciowych (np. mięśniaki macicy, endometrioza,
stany zapalne, rozrost endometrium)
Dalszych planów dotyczących rozrodu
Wieku chorej.
U kobiet młodych pragnących jeszcze posiadać potomstwo należy wykonywać operacje
maksymalnie oszczędzające. U kobiet, które zakończyły już rozród zakres operacji uzależniony
jest od współistnienia innych zmian patologicznych w narządach płciowych oraz od woli chorej.
Decyzja powinna być podjęta wspólnie z lekarzem po przedyskutowaniu korzyści oraz
możliwych dalszych następstw proponowanego zakresu operacji. U kobiet po menopauzie z
niezłośliwym guzem jajnika rekomendujemy wykonywanie histerektomii z przydatkami. Należy
zawsze pamiętać, że rozpoznanie śródoperacyjne guza niezłośliwego może ulec niekorzystnej
zmianie w trakcie ustalania rozpoznania ostatecznego.
7.2. Postępowanie operacyjne w guzach granicznych ( borderline ).
Zakres operacji w przypadku rozpoznania guza granicznego powinien być taki sam jak w raku
jajnika. Należy wykonać pełną operację cytoredukcyjną według protokołu FIGO. U młodych
kobiet pragnących posiadać potomstwo można przeprowadzić operację oszczędzającą polegającą
na usunięciu jednostronnym przydatków oraz należy wykonać wszystkie obowiązujące
procedury w celu określenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu. Należy jednak
uprzedzić chorą o wyższym odsetku nawrotów choroby po leczeniu oszczędzającym. Stosowanie
chemioterapii po leczeniu operacyjnym guzów granicznych jajnika nie jest rekomendowane, za
wyjątkiem guzów z wszczepami inwazyjnymi.
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin