Tomasz Muszyński
Pielęgniarstwo II rok
Oddział internistyczny
Obserwacja
Pacjentka H.K, lat 86, pochodząca z Kalisza została przyjęta na oddział internistyczny dnia 02.10.2006r. z powodu pełnego niedowładu lewostronnego i osłabienia.
Stan ogólny pacjentki dobry, stabilny. Chora leżąca, może siadać. Podczas rozmowy otwarta, chętna do nawiązywana kontaktów. Zauważyłem wahania nastrojów. Na zadawane pytania ni zawsze odpowiada logicznie. Wydolność w zakresie higieny własnego ciała i otoczenia obniżona z powodu częściowego unieruchomienia w łóżku. Z powodu unieruchomienia zauważyłem powstającą odleżynę na pośladku, którą posmarowałem Sudocremem. H.K ma założony na stałe cewnik FOLEYA, z którego spłynęło 800 ml moczu o barwie ciemno żółtej. Pacjentka ma zaburzenia defekacji od kilku dniu nie oddała stolca. U pacjentki wprowadzono dietę łatwostrawną. Apetyt zachowany, w dniu dzisiejszym zjadła na śniadanie 3 kromki chleba, na obiad zupę. Pacjentka pije dużo płynów.
Pani H.K jest osobą pogodną, co dzień odwiedza Ją rodzina.
Przebyte choroby:
- nadciśnienie tętnicze
- choroba niedokrwienna serca
- przebyty zawał mięśnia sercowego
Powód przyjęcia do szpitala:
- odwodnienie
- zapalenie płuc
Podstawowe parametry życiowe:
RR – 130/80 mmHg
Temperatura – 36,8°C
Tętno – 80 ud/min.
Przyjmowane leki:
Augumentin – 3 x 375 antybiotyk dział bakteriobójczo
Metocard – 2 x 25g tabletki na serce
Polfilin – 3 x 0,1 na naczyniaózgowe
Dexaven 4mg – 3 x 1 dożylnie
Sinvasterol – 0 – 0 – 20g obniża cholesterol
0,9 NaCl – 1000 ml
Fraxiparyne – 0,3 x 1 lek zakrzepowy podawany podskórnie
Problem
Cel
Planowanie
Realizacja
Ocena
1. Deficyt w samoopiece i samorealizacji.
1. Wykonanie zabiegów pielęgnacyjnych.
2. Zapewnie opieki.
1. Toaleta całego ciała.
2. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej.
3. Kontrola wydalania fizjologicznego.
1. Umyto pacjenta.
3. Skontrolowano wydalony mocz.
Zabiegi pielęgnacyjne zostały wykonane.
2. Zagrożenie zmian skórnych spowodowanych stałym umieszczeniem w łóżku.
1. Profilaktyka antyodleżynowa.
2. Niedopuszczanie do powstania zmian.
1. Częsta zmiana pościeli.
2. Zmiana pozycji.
3. Toaleta antyodleżynowa.
4. Stosowanie udogodnień typu „wałek” pomagający w utrzymaniu pozycji lewo stronnej na przemian.
1.Zmieniono pościel.
2. Zastosowanie:
a) maści antyodleżyowych,
b) podłożenie wałka.
Nie powstał zmiany na skórze.
3. Trudności w spożywaniu pokarmu i trudności z połykaniem
1. Pomoc w spożywaniu pokarmu.
2. Ułatwienie czynności połykania.
1.Podawanie pokarmu.
2. Podawanie płynów.
3. Rozdrabnianie posiłku i pomoc w ich podawaniu.
1. Nakarmiono i napojono pacjenta.
2. Podano leki.
Pacjentka zadowolona, nakarmiona i nawodniona.
Polciar