reumatyzm.doc

Reumatyzm
artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA




 

"Reumatyzm" - co oznacza to słowo?

Dla wielu osób pytanie "czy reumatyzm to choroba?" jest pytaniem retorycznym, nie wymagającym odpowiedzi. Każdy, zdawałoby się, wie, czym jest reumatyzm. Tymczasem, gdy się je zada nawet najbardziej wykształconemu i doświadczonemu lekarzowi, ten zapewne długo będzie się wahał, zanim odpowie i - co ciekawe - jego odpowiedź wcale nie będzie jednoznaczna, szczególnie dla laika, szukającego prostych wyjaśnień.

A wszystko to dlatego, iż współczesna medycyna porzuciła termin "reumatyzm", przede wszystkim z powodu jego ogromnej niejednoznaczności w zakresie etiologii, patogenezy i symptomatologii. Dzisiaj dla wielu lekarzy reumatyzm jest właściwie pojęciem historycznym.

Słowo "reumatyzm" pozostało w języku potocznym, a również w profesjonalnym języku medycznym nadal mówi się o tzw. dolegliwościach reumatycznych, do których zalicza się zwykle bóle mięśni i bóle stawów wraz z obrzękami, zaczerwienieniem oraz towarzyszącymi im (lub nie) zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu. Należy jednak używać tego terminu z ostrożnością, pamiętając, że nierzadko wymienione dolegliwości mogą nie mieć etiologicznie nic wspólnego z reumatyzmem, rozumianym w potocznym właśnie sensie - jako pierwotna choroba stawów. Mogą one na przykład towarzyszyć pospolitym chorobom zakaźnym, albo być przejawem chorób rozrostowych, np. białaczek, lub też banalnych zmian zwyrodnieniowych w kościach.

Reumatologia

Istnieje wszakże i ciągle rozwija się dyscyplina medyczna zwana reumatologią, która zajmuje się badaniem i leczeniem dolegliwości reumatycznych - chorób, schorzeń czy zaburzeń funkcjonowania układu ruchu, przede wszystkim stawów, a także ścięgien, więzadeł i mięśni nie wynikających z przebytego urazu lub przeciążenia, ani z wad wrodzonych (w tym genetycznych) czy nabytych.

Takie określenie jednak - iż "reumatyzm" to nabyte, nieurazowe choroby układu ruchu - jest jednak ciągle bardzo nieprecyzyjne, zwłaszcza gdy się na to zjawisko spojrzy od strony patogenetycznej. Tym bardziej, że przyczyna (etiologia) wielu tych chorób nie jest, jak dotąd, znana, a przecież współczesne rozumienie zjawisk chorobowych i ich klasyfikacja w dużym stopniu bazuje właśnie na etiologicznych ustaleniach.

W wielu chorobach, zaliczanych do szerokiego kręgu schorzeń reumatycznych (czyli: reumatoidalnych), występują objawy spoza układu ruchu, które niekiedy dominują, spychając na margines "reumatyczne" dolegliwości ze strony stawów, mięśni i ścięgien. Objawy te dotyczą np. nerek, serca, układu naczyń, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, błon śluzowych i surowiczych.

Tym, co jest wspólne wszystkim tym chorobom, są procesy patologiczne toczące się w tkance łącznej, której obecność zaznacza się w każdej tkance i narządzie. Chodzi tu o przewlekłe zmiany zapalne, będące przejawem nieprawidłowych oddziaływań układu immunologicznego w tkance łącznej. Zmiany patologiczne dotyczą różnych składników tej tkanki: zarówno komórek jak i struktur pozakomórkowych, tworzących macierz (zrąb) i układ włókien kolagenowych, podstawowego materiału konstrukcyjnego aparatu ruchu.

Stąd też bierze się współczesna nazwa chorób będących głównym przedmiotem zainteresowania reumatologii, która to definicja brzmi: "uogólnione choroby tkanki łącznej", albo - bardziej potocznie: "kolagenozy". Ta ostatnia nazwa zresztą także jest już dzisiaj historyczna (choć nadal jest obecna w potocznym słowniku lekarskim), bowiem istotą "kolagenoz" wcale nie jest pierwotne zwyrodnienie włókien kolagenowych, jak kiedyś sądzono, lecz wtórne ich uszkodzenie w wyniku toczącego się w tkance łącznej procesu zapalnego o autoimmunologicznym tle.

Spośród tych chorób na pierwszy plan wysuwa się reumatoidalne zapalenie stawów (rzs), dawniej zwane gośccem przewlekłym postepującym. To jest właśnie ta choroba, do której najbardziej pasuje historyczny już termin "reumatyzm", najmniej zaś - także historyczna nazwa - "kolagenoza".

Klasyfikacja chorób reumatycznych

Współczesny podział chorób reumatycznych obejmuje niemal wszystkie choroby, w których patologii stwierdza się zmiany w układzie ruchu. Jest on następujący:

·         Uogólnione choroby tkanki łącznej

o        Reumatoidalne zapalenie stawów

1. 1. 1. postać serologicznie dodatnia
      2. postać serologicznie ujemna

o        Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

1. 1. 1. Początek układowy
      2. Początek wielostawowy
      3. Początek kilkustawowy

o        Toczeń rumieniowaty układowy

o        Twardzina układowa

o        Uogólnione zapalenie powięzi

o        Zapalenie wielomięśniowe

o        Zapalenie naczyń z martwicą (guzkowe zapalenie tętnic)

o        Zespół Sjgrena

o        Zespoły nakładania

o        Inne

·         Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa

o        Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

o        Zespół Reitera

o        Łuszczycowe zapalenie stawów

o        Zapalenie stawów w przebiegu chorób jelit

·         Choroba zwyrodnieniowa stawów

·         Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaźnymi

o        Bezpośrednie zakażenie stawów

o        Reaktywne zapalenie stawów

·         Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi

o        Choroby wywołane przez kryształy

o        Inne zaburzenia biochemiczne i hormonalne

·         Nowotwory

·         Zaburzenia "naczyniowo-nerwowe"

·         Choroby kości i chrząstek

·         Zmiany okołostawowe

·         Zmiany w stawach w przebiegu różnych zespołów chorobowych

Klasyfikacja ta jest skróconą wersją podziału chorób reumatycznych zaproponowanego przez miarodajne i opiniotwórcze Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA). Mimo to uwzględnia ona, jak widać, bardzo różne schorzenia, o różnej etiopatogenzie i symptomatologii. Oczywiście, każde z nich może być traktowane jako "reumatyzm", jeśli przyjmie się, iż "reumatyzm" jest to grupa objawów związanych z bolesnością i zaburzeniem funkcji w zakresie ukladu mięśniowo-szkieletowego.

Do "klasycznych" chorób reumatycznych należy przede wszystkim reumatoidalne zapalenie stawów oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, dalej - zespół Reitera, czy łuszczycowe zapalenie stawów. Są one "klasyczne" w tym sensie, iż główne ich objawy, łącznie z wczesnymi i odległymi następstwami, związane są przede wszystkim z układem ruchu.

Inne choroby, zwłaszcza z kręgu kolagenoz, np. toczeń trzewny czy zapalenie wielomięśniowe, a także schorzenia z kręgu zapaleń naczyń z towarzyszącą martwicą, charakteryzują się zajęciem przede wszystkim narządów wewnętrznych jamy brzusznej, klatki piersiowej i układu nerwowego (stąd bierze się ich kolejna nazwa - choroby układowe). Ta różnica ma zasadnicze znaczenie, między innymi dlatego, iż przebieg kolagenoz, czy zapaleń naczyń, atakujących ważne narządy wewnętrzne, jest znacznie bardziej dramatyczny niż przebieg chorób klasycznych - "reumatoidalnych". Nie leczone albo słabo poddające się leczeniu kolagenozy i niektóre postaci zapaleń naczyń z martwicą w krótkim czasie (nawet w ciągu kilku lat od wystąpienia) mogą doprowadzić do skrajnie ciężkich stanów i śmierci.

Zapalenia stawów, które potocznie łączymy z "reumatyzmem" są znacznie łagodniejsze i na ogół toczą się latami, skracając "naturalny" czas trwania życia co najwyżej o kilka lat. Nie zmienia to faktu, iż choroby reumatoidalne są niekiedy przyczyną znacznego inwalidztwa w zakresie układu ruchu.

Zachorowalność

Bóle kostno-stawowe sa zjawiskiem bardzo pospolitym. Stanowią najczęstszą przyczynę zgłaszania się chorych do lekarzy. Dotyczą mniej więcej 30% populacji.

Choroby zaliczane do uogólnionych schorzeń tkanki łącznej, w tym przewlekłe zapalenia stawów, kolagenozy i zapalenia naczyń są już znacznie rzadsze i dotyczą co najwyżej 1-2% populacji ogólnej. Na najszerzej pojęty "reumatyzm" choruja "wszyscy": młodzi i starzy ("łupanie rumatyzmów" - patrz: "Zemsta" A. Fredry), za to na choroby reumatoidalne, kolagenozy, a więc schorzenia z kręgu przewlekłych zapaleń (układowych) tkanki łącznej zwykle zapadają ludzie stosunkowo młodzi, albo w średnim wieku ze szczytem zachorowań przypadajacym na drugą połowę lat trzydziestych życia. Wyjątkiem jest tu młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (choroba Stilla), które jest przez niektórych traktowane jako młodzieńcza odmiana reumatoidalnego zapalenia stawów. Ta postać "reumatyzmu" zaczyna się zwykle przed 16 rokiem życia i, w przeciwienstwie do rzs, przebiega niemal zawsze bardzo ostro i z zajęciem niektórych ukladów i narzadów, stanowiąc rodzaj pomostu pomiędzy chorobami reumatoidalnymi i kolagenozami.

Łatwo dostrzec różnice w zachorowalności na uogólnione choroby tkanki łącznej w zależności od płci. Kobiety znacznie częściej choruja na reumatoidalne zapalenie stawów czy na toczeń trzewny układowy albo na twardzinę uogólnioną. Mężczyźni natomiast częściej niż kobiety chorują na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz niektóre postaci zapaleń naczyń.

Śledząc zjawiska epidemiologiczne łatwo dostrzec, że kobiety są bardziej narażone na "reumatyzm" niezależnie od tego, czy ten termin będzie się rozumiało wąsko, czy szeroko. Ponadto - ciąża może spowodować u nich nasilenie procesów chorobowych.

Przyczyny

Przyczyny chorób z kręgu uogólnionych zapaleń tkanki łącznej, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów, nie zostały do tej pory poznane. Mówi się o roli wirusów aktywujących układ immunologiczny, który zwraca się przeciw własnym tkankom (są to choroby autoimmunologiczne); pewności jednak co do tej sprawy nie ma.

Ważne wydają się predyspozycje rodzinne, genetyczne. Ustalono związki poszczególnych chorób z obecnością określonych antygenów. Wykazano np. silny związek pomiędzy zapadalnością na reumatoidalne zapalenie stawów a występowaniem antygenu HLA-DR4. U u osób z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa zdarza się często antygen HLA-B27. W toczniu układowym obserwuje się zwiększone występowanie antygenów HLA-DR2 i HLA-DR3, w twardzinie uogólnionej - HLA-DR5.

Patogeneza chorób reumatycznych

W patogenezie chorób reumatycznych zasadniczą rolę odgrywa układ immunologiczny, który, w wyniku pobudzenia, przejawia objawy agresji wobec tkanki łącznej (choroby z autoagresji). Ich przejawem jest toczący się proces zapalny z udziałem komórek należących do tego układu, szczególnie zaś limfocytów T ( i wydzielanych przez nie cytokin), makrofagów, fibroblastów. Obecnie podkreśla się udział śródbłonka naczyń w procesach zapalnych. Ważna rolę w inicjacji zapalenia i jego samopodtrzymywaniu odgrywają rozmaite mediatory zapalenia (cytokiny, czynniki wzrostowe) oraz białka ułatwiające interakcje międzykomórkowe oraz interakcje między komórkami a macierzą tkanki łącznej.

W zależności od rodzaju schorzenia procesy zapalne, którym towarzyszą zjawiska destrukcyjne i wytwórcze (reparacyjne), mogą dotyczyć różnych narzadów i układów. W klasycznych reumatoidalnych zapaleniach - zmiany zapalne są zlokalizowane przede wszystkim w stawach oraz w tkankach okołostawowych; w toczniu - zajęte są różne narzady: nerki, skóra, płuca i oplucna, układ krążenia (serce i osierdzie).

Toczeń to klasyczna choroba układowa.

W zapaleniu wielomięśniowym nacieki limfocytarne dotyczą otoczenia naczyń krwionośnych mięśni szkieletowych. Głównym miejscem toczących się zmian w zapaleniach naczyń są ściany tętnic różnego kalibru.

Objawy schorzeń reumatoidalnych

Objawy schorzeń reumatoidalnych są zróżnicowane. Można je podzielić na ogólne i narządowe. Do tych pierwszych należą takie symptomy, jak gorączka, utrata masy ciała, nocne poty, osłabienie, uczucie rozbicia. Sa to objawy nieswoiste, nieróżnicujace; w niektórych chorobach albo w postaciach tej samej choroby są bardzo silnie wyrażone, w innych - słabiej. Dla doświadczonego lekarza objawy ogólne są jednak sygnałem alarmowym i często stanowią podstawę do energicznej diagnostyki choroby układowej.

W typowych reumatoidalnych zapaleniach zmiany narządowe dotyczą głównie stawów. Bóle stawów, utrudnienie ograniczenie ruchów, sztywność (zwłaszcza poranna) stawów, obrzęki i (czasem) zaczerwienienie - to charakterystyczne objawy. Lokalizacja bólów i obrzęków mogą mieć znaczenie różnicujące; jeśli objawy są związane z drobnymi stawami, zwłaszcza, gdy występują symetrycznie - to zachodzi duże prawdopodobienstwo reumatoidalnego zapalenia stawów. Bóle stawów kręgosłupa i obręczy biodrowej sa dość typowe dla zesztywniajacego zapalenia kręgosłupa. Jeśli zapaleniu stawów towarzyszy ropne zapalenie cewki moczowej oraz zmiany zapalne w rogówce lub/i tęczówce oka -można podejrzewać zespół Reitera. Jeśli oprócz zmian stawowych w badaniu chorego dostrzec można na skórze wykwity łuszczycowe - rozpoznanie też staje się proste.

W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów albo zesztywniającego zapalenia kregosłupa dochodzi po latach do znacznych zniekształceń stawów, powodujacych niekiedy duże inwalidztwo. Dla rzs charakterystyczne są zmiany w drobnych stawach dłoni, powodujace przykurcze palców z zanikami drobnych mięśni, odpowiedzialnych za precyzję ruchów. W zesztywniajacym zapaleniu stawów kręgosłupa charakterystyczne jest kabłąkowate przygięcie grzbietu.

W kolagenozach zmiany stawowe mają mniej dramatyczny przebieg. Bóle i obrzęki są przemijające, choć chorzy w rozmowach z lekarzem kładą niekiedy duży nacisk na dolegliwości z strony układu kostno-stawowego, ponieważ są one "bezpośrednio" odczuwalne, więc łatwe do określenia. Miejscem procesów zapalnych nierzadko bywa skóra i tkanka podskórna, bo jest w niej bardzo dużo tkanki łącznej. W reumatoidalnym zapaleniu stawów charakterystyczne są guzki reumatoidalne zlokalizowane w ścięgnach i pod skórą, szczególnie nad wyprostnymi powierzchniami stawów. Te guzki są zogniskowanym skupieniem komórk zapalnych i zmian w naczyniach krwionośnych.

W toczniu rumieniowatym zmiany skórne są bardzo częste i dotyczą aż 70% chorych. Dość charakterystyczny jest rumień w kształcie motyla występujący na policzkach i grzbiecie nosa, typowa jest nadwrażliwość skory na promienie słoneczne. Nota bene - od zmian w skórze bierze się łacińska nazwa tocznia - lupus, czyli: wilk. Lupus oznacza chorobę, która niszczy skórę. Istnieje zresztą szczególna odmiana tocznia: przewlekły toczeń (liszaj) krążkowy (dyskoidalny), w którym zmiany chorobowe dotyczą jedynie skóry. W zapaleniu wielomięśniowym, lub skórno-mięśniowym - typowy jest fioletowy motylowaty rumień na twarzy i białawe zanikowe plamy. Najbardziej spektakularne zmiany skórne występują w twardzinie uogólnionej, które charakteryzują się najpierw obrzękiem, potem stwardnieniem skóry, a w końcu jej zanikiem. Skóra w zaawansowanej twardzinie jest pergaminowa, napięta, "ściągająca", powodująca na twarzy zupełny zanik mimiki. Twarz jest maskowata i przypomina mumię.

Zmiany w narządach wewnętrznych

W chorobach z kręgu kolagenoz, rzadziej w schorzeniach "klasycznie" reumatoidalnych, występują zmiany w narządach wewnętrznych. Szczególnie dotknięte są nerki, czego wyrazem jest białkomocz, niewydolność nerek, a w skrajnych wypadkach - mocznica (uremia). Dotyczy to przede wszystkim tocznia trzewnego oraz niektórych układowych zapaleń naczyń z marwicą, np. guzkowego zapalenia tętnic.

W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów nerki objęte są zmianami chorobowymi w mniej niż 5% przypadków. Zmiany te maja zresztą charakter wtórny, nie wynikajacy z pierwotnego procesu zapalnego stawów.

Poza nerkami, w kolagenozach proces chorobowy obejmuje także inne narządy. W toczniu zajete są serce i płuca (60% przypadków), w zapaleniu wielomięśniowym - serce. Zmiany chorobowe obejmują osierdzie, wsierdzie i mięsień sercowy i mogą prowadzić do niewydolności krążenia. W płucach występują nacieki zapalne. Jest to jednak raczej rzadki objaw. Za to wysięk w opłucnej, podobnie jak w osierdziu, jest częstym objawem kolagenoz, a także zdarza się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, choć tu jest znacznie rzadszy. Wyjątkiem jest młodzieńcza postać reumatoidalnego zapalenia stawów (zespół Stilla) oraz - w niektórych przypadkach - zesztywniające zapalenie stawów kregosłupa, w których to chorobach zarówno osierdzie, jak i opłucna często są zajęte zmianami zapalnymi.

Także naczynia wieńcowe bywają miejscem toczącego się procesu zapalnego. Zdarza się to przede wszystkim w jednej z najbardziej niebezpiecznych postaci układowych zapaleń naczyń z martwicą - guzkowym zapaleniu tętnic, w którym w aż 80% przypadków dochodzi do choroby wieńcowej i zawału serca.

Głównym celem ataku niektórych układowych zapaleń naczyń są tętnice. Bardzo typowym przykładem jest zapalenie tętnicy skroniowej, albo zapalenie wielkich tętnic odchodzących od łuku aorty, dostarczających krew do kończyn górnych i głowy. Jest to tzw zespół Takayasu. Zmiany zapalne powodują występowanie zarówno objawów ogólnych, typowych dla innych chorób zapalnych tkanki łącznej, jak i objawów miejscowych wynikających z zaburzeń dopływu krwi do obszaru zaopatrywanego przez zajętą przez schorzenie tętnicę.

W przewlekłych chorobach zapalnych tkanki łącznej także układ nerwowy bywa zajęty procesem chorobowym. I znowu, w przypadku "klasycznych" chorób jest to zjawisko rzadkie, za to w kolagenozach - znacznie częstsze. W toczniu zmiany dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Zdarzają się więc w ich wyniku napady padaczkowe, objawy pozapiramidowe, psychozy. Obwodowe polineuropatie występują w układowych zapaleniach naczyń aż w 60% (guzkowe zapalenie tętnic).

Choroby zapalne tkanki łącznej mają różny przebieg. Bywa, że wybuch choroby jest dramatyczny, bywa, że schorzenie "skrada" się ("tli") nie dając wyraźnych oznak. Z reguły kolagenozy i choroby naczyń, zwłaszcza u młodszych osób, pojawiaja się nagle, czasem nawet gwałtownie. Reumatoidalne zapalenie stawów długi czas bywa nieźle tolerowane.

W chorobach tkanki łącznej zdarzaja się okresy przyspieszeń, nawrotów oraz samoistnych albo wynikajacych z leczenia remisji.

Problemy diagnostyczne

"Reumatyzm" w potocznym znaczeniu jest łatwo rozpoznawalny, jednak fachowa diagnoza nie zawsze bywa tak prosta. Zdarza się, że zgłaszane przez pacjenta objawy są tak typowe, że trudno o pomyłkę. Często jednak przebiegi chorób są na tyle niecharakterystyczne, że dopiero wnikliwa diagnostyka obrazowa (USG, w tym technika oparta na zjawisku Dopplera, klasyczne badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa, obrazowanie z użyciem rezonansu magnetycznego) i laboratoryjna pozwala na ostateczne rozpoznanie schorzenia toczącego się pierwotnie w tkance łącznej.

Dla większości chorób charakterystyczne jest podwyzszone OB (może być nawet trzycyfrowe), rośnie stężenie tzw. białka ostrej fazy (CRP), wskazujące na zaostrzenie się lub nawrót choroby po okresie remisji. Nierzadka jest niedokrwistość i obniżona liczba białych krwinek.

Bardzo duże znaczenie maja badania immunologiczne. W reumatoidalnym zapaleniu stawów sprawdza się obecność czynnika reumatoidalnego - przeciwciała skierowanego przeciw fragmentowi własnej immunoglobuliny G (FcIgG). Jednak jego nieobecność we krwi nie wyklucza choroby, bowiem zdarzają się tzw. seronegatywne postaci schorzenia (do 30% przypadków). W młodzieńczym rzs (chorobie Stilla) w ogóle nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego.

W kolagenozach wykrywa się obecność przeciwciał przeciwjądrowych, skierowanych przeciw DNA.

Nierzadkim zjawiskiem jest występowanie autoprzeciwciał skierowanych przeciw krwinkom czerwonym, białym i płytkom krwi. W układowych zapaleniach naczyń obecne są także przeciwciała skierowane przeciw cytoplazmie leukocytów (pANCA). Wszystkie te przeciwciała sa wykrywalne i stanowią ważną część diagnostyki schorzeń.

W diagnostyce reumatologicznej istotne miejsce zajmuje rentgenografia. Zmiany w stawach i tkankach okołostawowych w reumatoidalnym zapaleniu stawów są bardzo charakterystyczne, podobnie ma się rzecz z zesztywniającym zapaleniem stawów, zwłaszcza, gdy obie te choroby są w zaawansowanym okresie. Tomografia komputerowa, szczególnie zaś obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego, umożliwia dostrzeżenie wczesnych zmian w chorych tkankach. Bardzo czułym badaniem jest scyntygrafia stawów i kości z użyciem izotopu technetu. W kolagenozach badania wizualizacyjne maja mniejsze zastosowanie.

Bardzo duże znaczenie mają badania histopatologiczne bioptatów pobranych z narządów dotkniętych chorobą. W przypadku "klasycznych" schorzeń reumatoidalnych sa nieco mniej przydatne niż w kolagenozach. Jednak i w reumatoidalnym zapaleniu stawów niekiedy wykonuje się artroskopię z biopsją błony maziowej stawu.

W toczniu wykonuje się biopsje skóry z badaniem obecności immunoglobulin metoda immunofluorescencji, w zapaleniu wielomięśniowym bardzo przydatna jest biopsja mięśni, w twardzinie - biopsja skóry, w zapaleniach naczyń - biopsje narządow zajętych chorobą.

Do rozpoznania chorób tkanki łącznej nie wystarcza jeden objaw. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne przyjęło obowiązujące kryteria diagnostyczne. Spełnienie kilku z nich, zwykle czterech-pięciu, czyni rozpoznanie bardzo prawdopodobnym.

Leczenie chorób reumatoidalnych

Leczenie chorób reumatoidalnych nadal jest objawowe, ponieważ nie została poznana ich pierwotna przyczyna. Podstawową rolę ciągle odgrywa farmakoterapia. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów i chorób pokrewnych - uzupełniana jest przez fizykoterapię i rehabilitację ruchową. W zaawansowanych stanach, gdy stwierdza się nieodwracalne zmiany w stawach, stosuje się odtwórcze zabiegi chirurgiczne.

Dolegliwości reumatyczne leczy się lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi, spośród których istotną rolę odgrywają niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym salicylany. Ta terapia dotyczy wszystkich schorzeń z kręgu chorób tkanki łącznej. W zespołach reumatoidalnych ważne są leki modyfikujące postęp choroby. Rozpowszechnione glikokortykosteroidy wykazują krótkotrwałą efektywność w przeciwieństwie do leków immunosupresyjnych.

W kolagenozach najczęściej stosuje się glikokortykoidy i leki immunosupresyjne, podawane coraz częściej w tzw megadawkach przez kilka dni (tzw pulsy). Uzupełnieniem tego leczenia bywa plazmafereza, zabieg polegajacy na wymianie osocza. Za pomoca plazmaferezy usuwa się z krwi agresywne czynniki produkowane przez pobudzony i chorobowo oddziałujący układ immunologiczny. Skuteczność współczesnych metod leczenia jest dość duża, szczególnie gdy dotyczy ona chorób reumatoidalnych. W pozostałych chorobach jest mniejsza i w znacznie mniejszym odsetku przypadków prowadzi do długotrwałych remisji. Reumatolodzy wypatrują nowych metod leczenia, które prawdopodobnie pojawią się na horyzoncie w miarę nowych odkryć genetycznych.

Reumatyzm
artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA




 

"Reumatyzm" - co oznacza to słowo?

Dla wielu osób pytanie "czy reumatyzm to choroba?" jest pytaniem retorycznym, nie wymagającym odpowiedzi. Każdy, zdawałoby się, wie, czym jest reumatyzm. Tymczasem, gdy się je zada nawet najbardziej wykształconemu i doświadczonemu lekarzowi, ten zapewne długo będzie się wahał, zanim odpowie i - co ciekawe - jego odpowiedź wcale nie będzie jednoznaczna, szczególnie dla laika, szukającego prostych wyjaśnień.

A wszystko to dlatego, iż współczesna medycyna porzuciła termin "reumatyzm", przede wszystkim z powodu jego ogromnej niejednoznaczności w zakresie etiologii, patogenezy i symptomatologii. Dzisiaj dla wielu lekarzy reumatyzm jest właściwie pojęciem historycznym.

Słowo "reumatyzm" pozostało w języku potocznym, a również w profesjonalnym języku medycznym nadal mówi się o tzw. dolegliwościach reumatycznych, do których zalicza się zwykle bóle mięśni i bóle stawów wraz z obrzękami, zaczerwienieniem oraz towarzyszącymi im (lub nie) zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu. Należy jednak używać tego terminu z ostrożnością, pamiętając, że nierzadko wymienione dolegliwości mogą nie mieć etiologicznie nic wspólnego z reumatyzmem, rozumianym w potocznym właśnie sensie - jako pierwotna choroba stawów. Mogą one na przykład towarzyszyć pospolitym chorobom zakaźnym, albo być przejawem chorób rozrostowych, np. białaczek, lub też banalnych zmian zwyrodnieniowych w kościach.

Reumatologia

Istnieje wszakże i ciągle rozwija się dyscyplina medyczna zwana reumatologią, która zajmuje się badaniem i leczeniem dolegliwości reumatycznych - chorób, schorzeń czy zaburzeń funkcjonowania układu ruchu, przede wszystkim stawów, a także ścięgien, więzadeł i mięśni nie wynikających z przebytego urazu lub przeciążenia, ani z wad wrodzonych (w tym genetycznych) czy nabytych.

Takie określenie jednak - iż "reumatyzm" to nabyte, nieurazowe choroby układu ruchu - jest jednak ciągle bardzo nieprecyzyjne, zwłaszcza gdy się na to zjawisko spojrzy od strony patogenetycznej. Tym bardziej, że przyczyna (etiologia) wielu tych chorób nie jest, jak dotąd, znana, a przecież współczesne rozumienie zjawisk chorobowych i ich klasyfikacja w dużym stopniu bazuje właśnie na etiologicznych ustaleniach.

W wielu chorobach, zaliczanych do szerokiego kręgu schorzeń reumatycznych (czyli: reumatoidalnych), występują objawy spoza układu ruchu, które niekiedy dominują, spychając na margines "reumatyczne" dolegliwości ze strony stawów, mięśni i ścięgien. Objawy te dotyczą np. nerek, serca, układu naczyń, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, błon śluzowych i surowiczych.

Tym, co jest wspólne wszystkim tym chorobom, są procesy patologiczne toczące się w tkance łącznej, której obecność zaznacza się w każdej tkance i narządzie. Chodzi tu o przewlekłe zmiany zapalne, będące przejawem nieprawidłowych oddziaływań układu immunologicznego w tkance łącznej. Zmiany patologiczne dotyczą różnych składników tej tkanki: zarówno komórek jak i struktur pozakomórkowych, tworzących macierz (zrąb) i układ włókien kolagenowych, podstawowego materiału konstrukcyjnego aparatu ruchu.

Stąd też bierze się współczesna nazwa chorób będących głównym przedmiotem zainteresowania reumatologii, która to definicja brzmi: "uogólnione choroby tkanki łącznej", albo - bardziej potocznie: "kolagenozy". Ta ostatnia nazwa zresztą także jest już dzisiaj historyczna (choć nadal jest obecna w potocznym słowniku lekarskim), bowiem istotą "kolagenoz" wcale nie jest pierwotne zwyrodnienie włókien kolagenowych, jak kiedyś sądzono, lecz wtórne ich uszkodzenie w wyniku toczącego się w tkance łącznej procesu zapalnego o autoimmunologicznym tle.

...