Lipidy.pdf

ROZDZIAŁ 14

LIPIDY

Jan Gmiński

Dorota Polańska

Związki tłuszczowe osocza, jako nierozpuszczalne w wodzie transportowane są w

kompleksie z białkami tworząc lipoproteiny. Wyjątkiem są wolne kwasy tłuszczowe

przenoszone w osoczu przez albuminy. Lipoproteiny stanowią heterogenną grupę

cząstek różniących się składem lipidowym, białkowym, miejscem syntezy i

metabolizmem.

Podstawą klasyfikacji lipoprotein jest rozdział metodą ultrawirowania (tab. 1) lub

elektroforezy (tab. 2).

Tabela 1. Frakcje lipoprotein osocza uzyskane metodą ultrawirowania.

chylomikrony

lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL)

lipoproteiny o pośredniej gęstości (IDL)

lipoproteiny o małej gęstości (LDL)

lipoproteiny o dużej gęstości (HDL)

Tabela 2. Frakcje lipoprotein rozdzielone metodą elektroforezy.

-lipoproteiny

pre-

-lipoproteiny

· a

-lipoproteiny

Co raz częściej wykorzystuje się metodę opartą na spektroskopii magnetycznego

rezonansu jądrowego (NMR), pozwalającą rozdzielić poszczególne frakcje

lipoprotein na podfrakcje oraz określić nie tylko stężenie cholesterolu

poszczególnych podfrakcji, ale także ilość cząsteczek lipoprotein oraz ich wielkość.

215

chylomikrony

· b

Dane te znacznie lepiej odzwierciedlają ryzyko wieńcowe pacjenta niż do tej pory

stosowany panel badań lipidowych.

Głównym składnikiem lipidowym LDL i HDL jest cholesterol, a chylomikronów i

VLDLi – triglicerydy. Cząstki LDL transportują cholesterol do wątroby i tkanek

pozawątrobowych, gdzie podlega dalszym przemianom, natomiast HDL uczestniczy

w zwrotnym transporcie cholesterolu z tkanek obwodowych do wątroby.

Triglicerydy zawarte w chylomikronach są pochodzenia pokarmowego, natomiast

występujące w VLDL są syntetyzowane w wątrobie.

Zainteresowanie badaniami diagnostycznymi w zakresie gospodarki lipidowej

spowodowane jest powiązaniami doświadczalnymi, epidemiologicznymi i

klinicznymi między podwyższonym stężeniem cholesterolu i triglicerydów w osoczu

a nasileniem procesu miażdżycowego. Miażdżyca tętnic jest morfologicznym

podłożem chorób układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia

sercowego, udar mózgu), które są główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych

ekonomicznie.

Najistotniejszymi lipidowymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca jest

podwyższenie stężenia cholesterolu frakcji LDL i obniżenie we frakcji HDL.

Częstość zaburzeń biochemicznych w zakresie przemian lipidowych jest bardzo

wysoka. Wg badania Pol-MONICA przeprowadzonego przy współpracy z WHO 2/3

dorosłej populacji w naszym kraju ma podwyższone wartości stężeń cholesterolu

i/lub triglicerydów.

Badania laboratoryjne oceniające gospodarkę lipidową mają różną przydatność

diagnostyczną, dostępność i koszt wykonania (tab. 3).

Tabela 3. Badania laboratoryjne gospodarki lipidowej

Podstawowe

cholesterol całkowity

trójglicerydy

cholesterol HDL

cholesterol LDL

Uzupełniające

test zimnej flotacji

elektroforeza lipoprotein

Specjalistyczne

Lp(a)

apoB

apoAI

fenotyp apoE

profil LDL

enzymy: LCAT, LPL, HTGL, CETP

badania genetyczne

216

W zasięgu możliwości lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest wykonanie

podstawowych. Są one tanie, dostępne i pozwalają w większości przypadków

postawić prawidłowe rozpoznanie i wdrożyć właściwe leczenie.

Najczęstszym błędem uniemożliwiającym prawidłową interpretację uzyskanego

wyniku jest niewłaściwe przygotowanie pacjenta do badania, opieranie się na

jednorazowym oznaczeniu i wreszcie nieuwzględnienie przeciwwskazań do

przeprowadzenia diagnostyki (tab. 4).

Tabela 4. Zasady diagnostyki układu lipidowego.

A. Przygotowanie pacjenta

16 godzinna dieta „0”

stabilna masa ciała

B. Wykonanie badania

2-3 razy w dostępach 10-14 dni

stosowanie identycznej diety

C. Przeciwwskazania (uzyskany wynik jest niediagnostyczny)

ostra faza zawału mięśnia sercowego

ostre stany zapalne

niewyrównane zaburzenia endokrynologiczne

stosowanie leków wywołujących zaburzenia lipidowe

ciąża

Oznaczając stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu należy pamiętać, że

wymagane są co najmniej dwa oznaczenia, aby średnia z tych oznaczeń nie odbiegała

o więcej niż 10% od rzeczywistego stężenia badanego parametru lipidowego u

pacjenta.

Według ESC pomiar parametrów lipidowych ze względu na ich dużą zmienność

należy wykonać trzykrotnie, przy czym badanie powinno być wykonane na czczo.

U pacjentów z ostrymi epizodami wieńcowymi i zawałem serca badanie układu

lipidowego można wykonać do 24 godzin od wystąpienia objawów, lub po 12

tygodniach. Należy jednak pamiętać, że nawet do 3 miesięcy po ostrym incydencie

wieńcowym lub zabiegu kardiochirurgicznym stężenie cholesterolu może być

zaniżone, natomiast trójglicerydów podwyższone.

Na podstawie uzyskanych wyników stężenia cholesterolu całkowitego, triglicerydów

i cholesterolu frakcji HDL dokonuje się obliczenia stężenia cholesterolu LDL ze

wzoru Friedewalda (tab. 5). Ograniczeniem jego stosowalności jest stężenie

triglicerydów przekraczające 450 mg/dl (5,0 mM), co zdarza się bardzo rzadko.

Wówczas zachodzi konieczność bezpośredniego oznaczenia stężenia cholesterolu

LDL.

217

Tabela 5. Wzór Friedewalda

cholesterol LDL (mg/dl) = cholesterol całkowity (mg/dl) – cholesterol HDL

(mg/dl) – [triglicerydy (mg/dl) : 5]

cholesterol LDL (mM) = cholesterol całkowity (mM) – cholesterol HDL (mM) –

[triglicerydy (mM) : 2,2]

Hiperlipoproteinemie są heterogenną grupą zaburzeń przemian lipidów, w których

dochodzi do wzrostu stężenia cholesterolu lub triglicerydów w osoczu.

Najbardziej przydatnym dla lekarza praktyka jest kliniczny podział

hiperlipoproteinemii dokonany przez Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS)

(tab. 6).

Tabela 6. Klasyfikacja hiperlipoproteinemii wg EAS

Typ zaburzenia

Stężenie cholesterolu

całkowitego

Stężenie triglicerydów

hipercholesterolemia

> 200 mg/dl

< 200 mg/dl

hipertriglicerydemia

< 200 mg/dl

> 200 mg/dl (>150 mg/dl)*

hiperlipidemia

mieszana

> 200 mg/dl

> 200 mg/dl (>150 mg/dl)*

* wg NCEP ATP III (2004)

Wiele badań, zarówno eksperymentalnych, jaki i epidemiologicznych i klinicznych

wskazuje, że najistotniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój miażdżycy

tętnic i jej powikłań jest cholesterol LDL. Co więcej, obniżenie jego stężenia wiąże

się z redukcją ryzyka wystąpienia CHD (ang. coronary heart disease – choroba

wieńcowa). Dlatego czynnikiem decydującym o rozpoczęciu terapii

hipolipemizującej jest stężenie cholesterolu LDL.

Według NCEP ATP III u osób powyżej 20 r.ż. powinno się co 5 lat wykonywać

panel lipidowy obejmujący oznaczanie stężenia: cholesterolu całkowitego (TCh),

LDL, HDL oraz trójglicerydów (TG). Powyższe badanie screeningowe powinno być

wykonywane na czczo. Alternatywnie jeśli mamy do dyspozycji precyzyjne metody

oznaczania HDL, badanie screeningowe możemy oprzeć na oznaczaniu TCh i HDL

(na czczo lub po posiłku). Samo oznaczanie TCh nie może być wykorzystywane jako

badanie screeningowe. W przypadku kiedy TCh>200mg/dl lub HDL<40mg/dl należy

wykonać ponowne pełne badanie lipidogramu na czczo. Oznaczanie LDL lub TCh w

połączeniu z HDL niesie podobną wartość diagnostyczną, a ponieważ oznaczanie

LDL jest kosztowniejsze, a pacjent musi być na czczo, badania screeningowe można

oprzeć na oznaczaniu TCh+HDL.

218

Badania screeningowe zaleca się u wszystkich osób powyżej 20 r.ż., a szczególnie u

osób z podwyższonym ryzykiem CHD:

cukrzycą

jeśli u ojca choroba wieńcowa wystąpiła <50 r.ż., a u matki <60 r.ż

z wywiadem rodzinnym sugerującym rodzinną hiperlipidemię

z wieloma czynnikami ryzyka.

Wg ESC dobrym parametrem odzwierciedlającym ryzyko wieńcowe jest stosunek

LDL/HDL, jednakże, kiedy stężenie LDL wyliczamy ze wzoru Friedewalda lepszym

parametrem jest stosunek TCh/HDL (ze względu na błędy oznaczania HDL

przenoszące się na wyliczone ze wzoru stężenie LDL). Stosunek TCh/HDL>5

świadczy o zwiększonym ryzyku wieńcowym.

Każda osoba z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL lub inną postacią hiperlipidemii

powinna przed rozpoczęciem terapii hipolipemizującej mieć wykonane badania wykluczające

wtórne przyczyny zaburzeń lipidowych.

Najczęstsze przyczyny wtórnych hiperlipidemii:

cukrzyca

niedoczynność tarczycy

choroby wątroby

przewlekła niewydolność nerek

leki zwiększające stężenie cholesterolu LDL i zmniejszające stężenie cholesterolu

HDL (progestageny, sterydy anaboliczne, kortykosterydy)

zapalenie trzustki

zespół Cushinga

ciąża

Po wykluczeniu przyczyn wtórnych należy jeśli to konieczne wdrożyć leczenie mające na

celu osiągnięcie docelowego stężenia cholesterolu wg tabeli 8.

Tabela 7. Klasyfikacja zaburzeń lipidowych wg ATP III (wartości wyrażone w mg/dl)

Cholesterol LDL

<100

optymalny

100-129

bliski optymalnego/powyżej optymalnego

130-159

granicznie wysoki

160-189

wysoki

≥190

bardzo wysoki

Cholesterol całkowity

<200

pożądany

200-239

granicznie wysoki

≥240

wysoki

Cholesterol HDL

<40

niski

≥60

wysoki

Hipertriglicerydemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej

serca. Szczególne znaczenie przypada tu cząstkom VLDL i ich remnantom bogatym

w apoB 100 . Tego rodzaju zaburzenie ma najczęściej charakter wtórny i towarzyszy

insulinooporności. Stwierdzane wówczas stężenie triglicerydów jest umiarkowanie

podwyższone, nie przekraczając wartości 400 mg/dl. Wysoka hipertriglicerydemia

219

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: