(imię i nazwisko)
(adres)
(stopień pokrewieństwa)
OŚWIADCZENIE DLA UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM
Oświadczam, że w roku kalendarzowym uzyskałam/em dochód w wysokości
zł gr
z tytułu:
1 w wysokości
2 w wysokości
3 w wysokości
4 w wysokości
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
• alimenty na dzieci,
• zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach
0 systemie ubezpieczeń społecznych,
• dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
• należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnychpołożonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynkuoraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
• stypendia określone w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule wzakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,
• kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osobywykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
• renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
• renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonychw przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
• świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym
1 uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianymw kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
• dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisacho kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
• świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
• emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
• renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
• środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
• należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.)
• należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
• należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
• dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r., Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203,poz,1966 i Nr 213,poz. 2081),
• dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
• ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe",
• ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
• świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
• dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
• dochody uzyskane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne,
• renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne),
• zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią pouczenia
(podpis)
Goca