Aleksander RonikierWydział RehabilitacjiAWF Warszawa Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego.
Potrzeba diagnostyki czynnościowej u osób po urazach rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:- zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem, - mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną ( 1 na 4 SCI osiąga parametry VO2 max. i inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji,
n W wyniku hipokinezji towarzyszącej chorobie obserwujemy znacznie szybciej niż w populacji ludzi zdrowych:- schorzenia krążenia,- hiperlipidemię,- insulinoodporność,- spadek siły i wytrzymałości mięśni,- otyłość brzuszną i cukrzycę. Aby SCI żyli dłużej muszą koniecznie osiągnąć odpowiedni poziom wydolności fizycznej.
Obniżenia wydolności populacji SCI wynika z tego że:- 40 % tych chorych ma ponad 45 lat,- 1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie. Pacjenci ci potrzebują określonego poziom wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL.
Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona wydolność fizyczna ( 1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V02 max. osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej. Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą „ secondary disabilities”. Mark S; Nash D,- Cardiovascular Fitness after Spinal Cord Injures. Demos Medical Pub. Inc. 2003
AktywnośĆ fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów;12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek maksymalny 2x dziennie) spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.Mukherjee G i wsp,- Physical fitness training for wheelchair ambulation by the arm crank propulation technique. Clinical Rehabilitaion, 15 (2), 2001.
n Zastosowanie treningu interwałowego w grupie paraplegików przez ( 3 x w tygodniu
n 30 min. wysiłek przez 1 miesiąc) spowodował wzrost tolerancji obciążeń pacjentów o 27%,
n wartość VO2 max.o18 % oraz w kolejnych fazach usprawniania fizycznego poprawę reakcji krążeniowych. Tordi N; Dugue B i WSP. „Interwal training program on the wheelchair for paraplegic subjectsSpinal Cord ,39 (10) 2001.
Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na 4 podgrupy:1. C 5-C6 wysoka tetraplegia -10 osób.2. C 6/7 niska tetraplegia - 9 osób.3. Tetraplegia niecałkowita - 7 osób.4. Paraplegia 11 osób. Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO2 max), mocy wysiłku, a także parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.
n Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi, jednak poziom uszkodzenia rdzenia nie ma wpływu na pozostałe badane parametry oraz ,że stan zdrowia zależy w tej grupie w głównej mierze od stanu ich wydolności fizycznej. Dallmeijer A; Van der Woude L,” Healh related functional status in men with SCI; relationship with lesion level and endurance capacity”, Spinal Cord, 39 (11) 2001.
W diagnostyce fizjologicznej o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych. Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w grupach po 6 paraplegików podczas treningu; -1 godz., 3 x tyg. przez 2 miesiące:- z intensywnością 70-80 HR max. i 40-50 HR max. Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.De Grot P: Hjeltnes N i wsp. “ Effect of training intensity on physical capacity, lipid profile and insulin sensitivityin early rehabilitation on spinal cord injury”,Spinal Cord, 41(12) 2003.
n Porównanie grupy paraplegików ( 5 badanych) i 7 osób zdrowych podczas treningu 12 tyg.
n Z intensywnością 65 % V02 max. nie zmienił istotnie poziomy TG, TCh, HDL-C, choć zwiększyła się frakcja HDL-C u SCI. Wartości spoczynkowe lipidów były niższe w grupie zdrowych osób.
n El-Sayed M; Younesian A.”Lipid profiles are influenced by arm cracing exercise and training with spinal cord injury” Spinal Cord 43(5) 2005.
Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji. Obserwowano:- Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),- Lower Extremity Motor Score (LEMS) –(0-10 m/sec). Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.Wirz M, van Hedel H I wsp. „ Musce force and gait performance: relationships after spinal cord injury” Arch.Phys.Med.Reh. 67(9) 2006.
Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą, poprawę siły mięśni i WPM.Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:- obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia- wzrost HR i BP- V02 max. niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjnej Devillard X; Rimond D i wsp; “Effects of training programs for spinal cord injury”Ann.Readapt.Med.Phys. 5(6) 2007.
Zgodnie z International Standarts for Classification of SCI opublikowaną przez Neurological Standards Committee w zakresie badań wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:- obniżone BP, HR i CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej, - wzrasta wydzielanie katecholamin,- przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,- wzrasta TC, LDL-C a spada wartość HDL-C,- zaburzenia termoregulacyjne,- zredukowana gęstość kości poniżej uszkodzenia rdzenia.Jacols P, Nash M; ”Exercise recommendations for individuals with SCI”, Sports Med.34(11) 2004.
Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodne z ICF ( International Classification of Functioning) wg. przedstawionego schematu:
Obciążenia wysiłkowe u pacjentów z SCI nie powinny być stosowane jeśli:- Htc 25% poniżej normy,- Hb 8-10 g/Dl,- obniżone BPs spoczynkowe o więcej niż 20 mmHg,- wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmHg a BPd > 120 mmHg,- różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza 20 ud/min.,- gorączka >37,7 o C,
u - glikemia < 40 mg/dL lub >500 mg/dL,- częstość oddechów > 30/min.,- zaburzenia elektrolitowe,- spadek temperatury ciała, nadmierne pocenie, sinica obwodowa, nudności, bóle głowy,- choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady zastawek, arytmie, obniżenie frakcji wyrzutowej o 30%, zwężenie tętnic wieńcowych, podwyższona leukocytoza, choroby zakaźne, - analiza działania stosowanych leków.
DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności. 1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min) STAN PO OKRESIE HIPOKINEZJI . BMR MIERZONA W POZYCJI LEŻĄCEJ. KONIECZNE ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE, PRZYŁÓŻKOWE ZAPOBIEGAJĄCE NIEDOWŁADOM I ODLEŻYNOM. 2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min) POCZĄTKI REHABILITACJI SZPITALNEJ. ĆWICZENIA PRZYŁÓŻKOWE , WSPOMAGANA PIONIZACJA I KONTROLOWANA LOKOMOCJA W OBRĘBIE POKOJU.
n 4 MET (14 ml 02 \kg \ min ) GRANICZNY POZIOM WYDOLNOŚCI UZYSKANY PODCZAS REHABILITACJI SZPITALNEJ POZWALAJĄCY OPUŚCIĆ
SZPITAL. AKTYWNOŚĆ REKREACYJNA,
PROSTE ĆWICZENIA USPRAWNIAJĄCE I OGÓLNOKONDYCYJNE.6 MET lub mniej ( 21 ml O2 \ kg \min ) GRANICA MOŻLIWOŚCI WYDOLNOŚCIOWYCH PACJENTÓW KARDIOLOGICZNYCH . PONIŻEJ TEGO PROGU MOGĄ WYSTĄPIĆ OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA, BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ,
DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA.
4 – 7 MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min) PROGRAM REHABILITACJI DOMOWEJ Z OKRESOWĄ KONTROLĄ FIZJOTERAPEUTY. MOŻLIWOŚĆ PODJĘCIA PRACY ZAWODOWEJ BEZ ZNACZĄCEJ KOMPONENTY PRACY FIZYCZNEJ.8 –10 MET( 28-35 ml tlenu \ kg \min) PEŁNE MOŻLIWOŚCI ADL I PRACY ZAWODOWEJ BEZ OBAW O NAWRÓT NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWEJ. STAN WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ POZWALAJĄCY NA UMIARKOWANY WYSIŁEK FIZYCZNY.
n 10 –15 MET ( 35-52 ml O2\ kg \ min ) NORMA WYSOKIEJ WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ. PACJENCI W PEŁNI WYDOLNI MOGĄCY PODEJMOWAĆ PROGRAM BARDZO INTENSYWNEJ REHABILITACJI FIZYCZNEJ. MOŻLIWOŚCI PROWADZENIA DZIAŁALNOŚĆI ZAWODOWEJ LUB REKREACYJNO-SPORTOWEJ O DUŻEJ KOMPONENCIE PRACY FIZYCZNEJ.
WARTOŚĆ VO2 max. ml / kg / min. PARAPLEGIA (DAVIS) kobiety mężczyźniI NISKA < 5.4 <10.5 II< ŚREDNIA 5.4 - 16.2 10.5 - 21.9 III ŚREDNIA 16.7.1 - 27 22.0 - 33.4 IV > ŚREDNIEJ 27.2- 38.0 33.5 - 44.9 V WYSOKA > 38.0 >45.0
WSKAŹNIKI FIZJOLOGICZNE TESTU WYSIŁKOWEGO PARAPLEGIKÓW O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJPARAMETR AKTYWNI NIEAKTYWNIMOC PRACY(W) 97,1 61,7 CZAS WYS. min 13,3 9,9 HR max (w 6min) 181 183 VO2 max l/min 2,24 1,56 VE max l/min 105,6 68,8
Zużycie O2 ml /kg/metr-OEI
REAKCJA FIZJOLOGICZNE U PACJENTÓW Z URAZAMI RDZENIA KRĘGOWEGO POCZĄTKOWY SPADEK MASY CIAŁA, POTEM WZROST I ZASTĘPOWANIE ATROFII MIEŚNI POPRZEZ ROZWÓJ TKANKI ŁĄCZNEJ, TŁUSZCZOWEJ I WODY URAZ > Th-5 UPOŚLEDZA UNERWIENIE- SYMPATYCZNE I SKURCZ ŻYŁ GÓRNEJ CZEŚCI CIAŁA, ZUŻYCIE W SPOCZYNKU V02 (TLEN) 2.8 ml /kg / min (n-3.5) WZROST ILOŚCI WODY POZAKOMÓRKOWEJ.SPADEK HDL-C RYZYKO CHD UTRUDNIONY POWRÓT ŻYLNY
WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA DECYDUJE O MOTORYCZNYCH CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH PACJENTÓW Z SCIPACJENCI Z C6 (TETRAPLEGIA) PORUSZAJĄ SIE WOLNIEJ:---O 25% NIŻ PACJENCI Z C 7-8---O 46% NIŻ CHORZY Z Th 2-8---O 48% NIŻ PARAPLEGICY Z Th 10-L1C6 (TETRAPLEGIA) SZYBKOŚĆ LOKOMOCJI STANOWI 50%(41 m / min) NORMY LOKOMOCYJNEJ PORUSZANIA SIĘ NA WÓZKU LUB ZDROWEGO CHODU.
n LOKOMOCJA W POZYCJI SPIONIZOWANEJ 6-KROTNIE FIZJOLOGICZNIECIĘŻSZA NIŻ JAZDA NA WÓZKU JEDNAK SKUTECZNIE POPRAWIA WYDOLNOŚĆ---UŻYCIE WÓZKA PRZY WYDATKU ENERGETYCZNYM 11-14 ml O2 kg / min ZBLIŻONA DO NORMY CHODU OSOBY ZDROWEJ( PRĘDKOŚĆ 70-80 m /min)--- SPOCZYNEK 3.5 ml O2 kg/min. - 1 MET---W TRAKCIE TRENINGU PARAPLEGICY MOGĄ UZYSKAĆ WARTOŚĆ VO2 max. DO 1400 ml O2 / min.(norma 3000 ml)
DIAGNOSTYKA KLINICZNA 1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji, stosowane leki itp.). 2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).
n 3. Wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa ), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie tych danych do wskazań Towarzystwa Kardiologicznego kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.
n 4. E.K.G. wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania pracy fizycznej.
n 5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).
PROBLEMY BADAWCZE Z ZAKRESU FIZJOLOGII WYSIŁKU W REHABILITACJI.1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji. Wykorzystać w diagnostycebardziej precyzyjne wskaźniki wydolności (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe wykorzystywane współcześnie w diagnostyce wydolności w sporcie).
n 3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, miejsca i okresu rehabilitacji.
n 4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający stan zdrowie -choroba.5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą ADL I IADL dla osobniczej egzystencji i aktywności zawodowej po powrocie do pracy. Ważne kryterium w procesie przezawodowania pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.
6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności. 7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF. 8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).
n &#x...
kasica171