NIEDOKRWISTOŚĆ MIELOBLASTYCZNA.doc

Patofizjologia                                                                                                  

Niedokrwistość megaloblastyczna

Charakteryzuje się zaburzeniem dojrzewania jądra komórkowego i powstaniem patologicznie dużych komórek. Główną przyczyną jest niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego, substancji niezbędnych do syntezy kwasów nukleinowych.

Witamina B12 – wytwarzana jest przez bakterie saprofitujące w przewodzie pokarmowym jej źródłem są produkty pochodzenia zwierzęcego ryby, jaja, mleko, mięso. Wchłanianie witaminy B12  jest możliwe przy pomocy czynnika wewnętrznego syntetyzowanego przez komórki okładzinowe żołądka. Wit B12 jest ko faktorem procesów aktywacji kwasu foliowego . Magazyn ustrojowy Wit 12 starcza na 2 lata.

Kwas foliowy – jest syntetyzowany przez bakterie, rośliny, drożdże zawierają go przede wszystkim świeże zielone części roślin. Jest on wchłaniany w jelicie cienkim. Jest czynnikiem prowadzącym do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych. Zapasy ustrojowe wystarczają na około 3-4 miesiące.

Brzyczyny niedoboru Wit B12 i kwasu foliowego

a)      Pokarmowe

-  Wit B12 – wegetarianizm, brak podaży produktów zwierzęcych

- kwas foliowy – niedobór świeżych roślin

b)      Zaburzenia wchłaniania

- Wit B12 – resekcja jelita, choroby jelita

- kwas foliowy – choroby jelita cienkiego, celiakia, alkoholizm

c)       Niedostateczne wykorzystanie

- Wit B12 – zaburzenia polekowe (neomycyna), wady metaboliczne ( niedobory enzymów szlaku metabolicznego Wit B12)

- kwas foliowy – zaburzenia polekowe (metoteksad), wady metaboliczne (niedobory enzymów szlaku metabolicznego kwasu foliowego)

d)      Zwiększone zapotrzebowanie

- Wit B12 – nadmierne zużycie przez bakterie lub pasożyty

- kwas foliowy – ciąża, niedokrwistości hemolityczne

Diagnostyka laboratoryjna niedokrwistości megaloblastycznej

1.       W badaniu stwierdza się obniżony poziom witaminy B12 lub kwasu foliowego, wzrost stężenia aktywnego LDH, wzrost stężenia żelaza

2.       Zmiany  hematologiczne wynikają z asynchronii dojrzewania jąder komórkowych w stosunku do cytoplazmy i zaburzonych podziałów komórkowych

- krew obwodowa – obecność dużych erytrocytów, płytek olbrzymich

- szpik – rozrost układu czerwonokrwinkowego, zaburzony proces tworzenia jąder komórkowych prowadzących do megaloblastycznego toru

Niedokrwistość Addisona – Biermera

Najczęściej występująca niedokrwistość typu megaloblastycznego dotyczy ona głównie osób starszych (50-70 lat). Choroba autoimmunologiczna w której dochodzi do wytworzenia przeciwciał uniemożliwiających wchłanianie witaminy B12.

Rodzaje przeciwciał:

- przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Casle’a

- przeciwciała przeciwko kompleksowi Wit b12

- przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka syntetyzującym czynnikiem wewnętrznym

Objawy kliniczne

Charakterystyczna triada objawów klinicznych ze strony układu o znacznej proliferacji komórek układu pokarmowego (lśniący, piekący język, zmiany zanikowo – nieżytowe błony śluzowej żołądka)

Układ nerwowy (uszkodzenie sznurów bocznych, tylnych rdzenia, parestazje, ataksje)

Układ krwiotwórczy (makrocytoza, leukopenia, małopłytkowość,  odnowa megaloblastyczna w szpiku)

Leczenie:

Ma charakter substancyjny, podawanie witaminy B12 lub kwasu foliowego. W przypadku chorych na niedokrwistość Addisona –B.. podawanie witaminy B12 trwa do końca życia chorego.

Białaczki

Białaczka – choroba nowotworowa układu krwiotwórczego należą do różnych grup chorób hematologicznych częstość występowania jest różna u dzieci i dorosłych

Cechują się:

- nowotworowy rozrost białaczkowy krwinek białych

- naciekanie przez komórki białe narządów krwiotwórczych z okresu życia płodowego i inne narządy i tkanki

- upośledzenie uwalniania i zamieranie komórek białaczkowych szpiku i innych narządach układu krwiotwórczego

- obecność komórek białaczkowych we krwi

Rozpoznanie i podzialy oparte są na:

- ocenie morfologicznej

- ocenie cytochemicznej

- ocenie immunologicznej

·         Rozpoznanie białaczek jest możliwe wte gdy masa komórek białaczkowych wynosi 105

( ok. 1kg)

·         W sprawie działania układu immunologicznego populacja komórek licząca 105 patologicznych komórek może zostać wyeliminowana

Stransformowany klon białaczkowy nie zostaje wyeliminowany

- w chwili powstania transformowanego klonu białaczkowego układ jest w stanie supresji

- klon białaczkowy nie wykazuje wystarczających różnic antygenowych pozwalających ocenić go jako obcego.

Podział białaczek

1.       Białaczka układu granulocytowego

- ostre białaczki mieloblastyczne

- przewlekłe białaczki szpikowe

- mięsak granulocytowy

2.       Białaczki układu chłonnego

- ostre białaczki limfo blastyczne

- przewlekłe białaczki limfatyczne

- białaczka włochatokomórkowa

- postać białaczkowa chłoniaków złośliwych

- białaczka plazmocytowi

3.       Białaczki monocytowe

- ostre

-przewlekłe

4.       Erytrolechenie

-ostre

-przewlekłe

5.       Białaczka megakariocytowi

6.       Stan przedbiałaczkowy

Metody pozwalające na zróżnicowanie komórek białaczkowych

- morfologicznie (barwienie MGG)

- cytochemicznie ( Sulam czynny beta – lipidy, esterazy nieswoiste, fosfataza kwaśna, PAS-glikogen, lizozym)

- elektromakroskopowe (morfologia i cytochemia – peroksydaza i fosfataza kwaśna)

- immunologiczne ( receptory błonowe, immunoglobuliny błonowe)

- biochemiczne (transferaza końcowa (TdT) lizozym w surowicy)

- cytogenetyczne ( chromosom Ph i inne zasoby chromosomalne)

Patogeneza

Przyczyna powstawania wieloczynnikowa ( czynniki Endo- i egzogenne) u podstaw patogenezy leży transformacja białaczkowa, transformowane komórki dają początek klonowi białaczkowemu ( transformacja białaczkowa jest związana ze zmianami w genach. Protoonkogen przekształca się w onkogen pod wpływem zmiany w chromosomie – delecji, translokacji, insercji lub długotrwalą symulacje komórki wirusem.

Rola wirusów

Wirusy białaczkowe mogą się przenosić wertykalnie w okresie życia płodowego, horyzontalnie ( zakażenie plemnikiem)

Są dowody na rolę wirusa EBV należącego do grupy adenowirusów hapes w wywoływaniu transformacji linii limfocytów B

Największe znaczenie mają wirusy onkogenne RNA typ C zwane retrowirusami

Zmiany chromosomowe

Zmiany chromosomowe translokacja t:(8:21)

Występowanie często w  M2; t(15:17) mM3

Predyspozycje

1.       Zespoły wrodzone anomalii (zespól downa, Klinefeltera)

2.       Stany związane z niedoborem odporności

3.       Stany preleukemiczne

Kofaktory

1.       RTG  (50 – 100 radów – dawka progowa dla leukogenezy)

2.       Chemikalia – benzen

3.       Leki ( środki alkilujące)

Białaczki ostre

- niepohamowany i uogólniony rozrost niedojrzałych atypowych komórek nazywanych blastami

- niezdolność tych komórek do dalszego różnicowania

- naciekanie przez komórki blastyczne różnych narządów

- postępująca pacytopenia

Odchylenia od norm rutynowych badań hematologicznych

- u ok. 50% hiperkalcemia (?)

- niedokrwistość

- małopłytkowość

- retikulocytopenie

- wzrost OB.

Białaczka ostra

- rozmaz krwi – kilkadziesiąt niedojrzałych leukocytów, pojedyncze neutrocyty, krwinki czerwone

Szpik – momomorficzny powyżej 30% leukocytów, spadek liczby erytrocytów, megaloblastów i neutrocytów z puli dojrzewania rezerwowej

Inne badania:

- wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy i moczu

- wzrost aktywności w surowicy aminotransferaz, LDH, fosforazy zasadowej

- zmiany w płynie Mozgowo – rdzeniowym u chorych z nadziekami do o.u.n.

Objawy kliniczne białaczek

- osłabienie, łatwe męczenie (90% chorych)

- chudnięcie (ok. 50% chorych)

- krwawienia (ok. 60% chorych)

- zakażenia (ok. 30% chorych)

- bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia, zaburzenia czynności nerwów czaszkowych

Przewlekłe białączki szpikowe

Należą do zespołu mielopraliferacyjnego. Wszystkie są rozrostowe dla których macierzystą komórką proliferacji jest komórka pochodzenia szpikowego, obejmuje więc proliferację ukł. Erytrocytowego, leukocytowego.

Przewlekła białaczka granulocytowa neurocytowa

Jest najczęściej występującą postacią przewlekłej białaczki szpikowej (20 – 30%). Występuje ona częściej u mężczyzn, częściej w środowisku miejskim, występuje znacznie często między 20 a 50 rokiem życia częstotliwość występowania wzrasta

Patogeneza

Nierozstrzygnięta i wieloczynnikowa

- predyspozycje genetyczne

- czynnik zakaźny natury wirusowej

- promotory endogenne i środowiskowe

- stan immunologicznej sprawności i reaktywności organizmu

- większa częstotliwość występienia białaczki u chorych z zaburzeniami genetycznymi

- częstsza u bliźniąt jednojajowych

- występowanie w rodzinie białączek ( rola genetyczna sprowadza się do wrodzonej predyspozycji)

Okres kliniczny

I faza- wstępna = okres przedbiałaczkowy od 3 do 5 lat

II faza – przewlekła = faza pełnoobjawowa od 3 do 5 – 10 lat ( czasem faza ma przebieg bezobjawowy, jeśli nie to pojawia się zmęczenie, powiększenie wątroby, śledziony, stan podgorączkowy i gorączkowy)

III faza – schyłkowa = kilka miesięcy (nasilenie objawów fazy przewlekłej. Występuje również skaza krwotoczna, powikłania, zakażenia

Wyniki badań

Spadek hemoglobiny poniżej 6,2

Zmiana liczby krwinek białych 300x209 

Wzrost stężenia krwinek płytkowych (niekiedy nie obserwuje się wzrostu wartości)

Wzrost stężenia retikulocytów

Hiperplazja szpiku

Chromosom Ph(+)

Obniżona aktywność FAG

Podwyższony poziom witaminy B12 we krwi

P.B.S. (przewl. Biał.szpik.)

Rozmaz krwi – przeważają dojrzałe granulocyty obojętnochłonne,rozrostowe, przesunięcie w lewo neutrocytów – wzrasta  liczba granulocytów zasadowo – i kwasochłonnych

P.S.B. szpik – bogato komórkowy, hiperplazja układu neutrocytów stłumienie innych układów zwłaszcza czerwonokrwinkowego

P.S.B. objawy kliniczne

-osłabienie

-chudnięcie

- poty

- bóle w klatce piersiowej

- Dolegliwości ze strony OUN (bóle główy, zawroty główy, zaburzenia widzenia

- dolegliwości ze strony układu pokarmowego