oswiadczenie_sprawcy_kolizji_wypadku.pdf
(
33 KB
)
Pobierz
OC_oœwiadczenie sprawcy
O
Ś
WIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niŜej podpisany(a) ..................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)
zamieszkały(a) w ............................................................ ul. .......................................................................... tel. ......................................
(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)
posiadający(a) prawo jazdy kat. ............... nr ..................................... legitymujący(a) się .........................................................................
(nazwa dokumentu toŜsamości)
ser. i nr ................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................
oświadczam, Ŝe w dniu ....................................... ok. godziny ...................... w miejscowości ....................................................................
ul. ............................................ kierując pojazdem marki .................................................... o nr rejestr. ....................................................
którego posiadaczem jest ............................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię – nazwa firmy, adres)
ubezpieczony w zakresie obowi
ą
zkowego ubezpieczenia odpowiedzialno
ś
ci cywilnej (OC)
wg polisy nr ................................................... z okresem ubezpieczenia od ............................................ do .............................................
wystawionej przez .......................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu ubezpieczeń , adres)
spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został poszkodowany:
......................................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię – nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)
posiadacz pojazdu ............................................................................................ o nr rejestracyjnym ..........................................................
(rodzaj i marka)
pojazd był kierowany przez .........................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię kierowcy, adres)
........................................ .................................................................
(data) (czytelny podpis sprawcy)
OPIS OKOLICZNO
Ś
CI I SKUTKÓW ZDARZENIA
Okoliczności kolizji: ......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
zaznaczyć znakiem X uszkodzenia
Opis uszkodzeń pojazdu
osoby poszkodowanej
: .........................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zaznaczyć znakiem X uszkodzenia
Opis uszkodzeń
pojazdu sprawcy
: ................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Inne szkody: ................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Świadkowie: 1) ............................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i dokładny adres)
2) ............................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i dokładny adres)
Miejscowość .......................................................... dnia .........................................
.......................................................... ......................................................... ..........................................................
( podpisy świadków) (podpis poszkodowanego) (podpis sprawcy)
Plik z chomika:
jubas28
Inne pliki z tego folderu:
Projekt domku dla dzieci - Zrób to sam.pdf
(11473 KB)
TL-WR841N_V11_UG_PL(1).pdf
(2897 KB)
TL-WR841N_V11_UG_PL.pdf
(2897 KB)
hc5500_hc5700_int.pdf
(2079 KB)
Jacek Balkan - Zakup bezw(y)padkowy (ocr, litrówki).epub
(2551 KB)
Inne foldery tego chomika:
Pliki dostępne do 27.02.2021
aparat instrukcja dsc-hx300
aplikacje java
bajki
bieszczady
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin