mgr Iwona Bruśk

Zakład Zdrowia Publicznego

Akademii Medycznej w Warszawie

Materiał do cyklu wykładów – zdrowie publiczne

Organizacja systemu ochrony w Polsce

Transformacja systemu opieki zdrowotnej w Polsce  w latach 1999-2003

n                  Transformacja systemu opieki zdrowotnej w Polsce  sytuacja przed rokiem 1999

n                  Cele reformy systemu ochrony zdrowia

n                  PUZ - struktura instytucjonalna systemu

n                  Zasady funkcjonowania PUZ

n                  NFZ - założenia systemu

              Do końca 1998r.

Polski system opieki zdrowotnej charakteryzował się;

n                 finansowaniem opieki zdrowotnej ze środków budżetu państwa,

n                 decydującą rolą administracji państwowej szczebla centralnego i wojewódzkiego w organizacji ochrony zdrowia,

n                 przewagą finansowania bazy lecznictwa nad finansowaniem świadczeń.

Rozwiązania zmierzające do stworzenia regulowanego rynku świadczeń w publicznym systemie opieki zdrowotnej wprowadzone w latach 1991-1998 :

n                    kontraktowanie świadczeń zdrowotnych,

n                    przekształcenie jednostek budżetowych w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej,

n                    powstanie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej,

n                    prywatyzacja aptek i hurtowni leków,

n                    przejęcie części zadań ochrony zdrowia przez samorządy lokalne,

n                    wprowadzenie  instytucji lekarza rodzinnego, jako podmiotu działającego na zasadach samodzielności gospodarczej w oparciu o kontrakt z publicznym płatnikiem,

n                    wprowadzenie rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej,

n                    wprowadzenie Rejestru Usług medycznych - instrumentu wspomagającego monitorowanie wykonania kontraktów i ich rozliczanie.

Mimo licznych prób cząstkowego modyfikowania i usprawnienia systemu nie zdołano wyeliminować negatywnych zjawisk, do których można zaliczyć:

n                   upolitycznienie opieki zdrowotnej w zakresie finansowania i zarządzania,

n                   niski poziom finansowania systemu publicznej opieki zdrowotnej,

n                   realny spadek dochodów pracowników sektora publicznego, w tym opieki zdrowotnej (sfera budżetowa), powodujący silne niezadowolenie tej grupy zawodowej,

n                   ograniczenie dostępności do świadczeń.

n                   W odbiorze społecznym publiczna służba zdrowia była oceniana źle, a konieczność jej szybkiej naprawy była uznawana za sprawę pierwszoplanową.

n                    W drugiej połowie lat 90-tych wszystkie siły polityczne dostrzegały konieczność przeprowadzenia gruntownych reform.

n                    Wzrost znaczenia szarej strefy, wywołujące uzasadnione niezadowolenie pacjentów,

n                    Częste przypadki nieracjonalnego wydatkowania środków publicznych (np. zakupy zbędnego sprzętu i aparatury medycznej).

Brak efektywnej polityki przestrzennego rozmieszczenia bazy lecznictwa - wieloletnie, kosztowne inwestycje bez dostatecznego uzasadnienia na jednych terenach przy równoczesnym upośledzeniu pod tym względem innych czy wreszcie ukierunkowanie bazy leczniczej głównie na opiekę stacjonarną.

Koncepcja dotycząca organizacji służby zdrowia.

n                    Pierwsza zakładała zwiększenie roli samorządów terytorialnych w zarządzaniu i finansowaniu opieki zdrowotnej. Prace zmierzające do wprowadzenia tej koncepcji w życie były prowadzone w ramach tzw. pilotażu. Obejmował on samorządy ówczesnych miast wojewódzkich w wyjątkiem Warszawy.

n                    Uczestnikom pilotażu wojewodowie przekazali, na podstawie umów, większość publicznych zoz-ów działających na danym terenie. Samorządy zaczęły finansować ochronę zdrowia, uzyskując na ten cel środki z budżetu państwa rozdzielane na podstawie formuły. Środki te były wydatkowane zarówno na nowe inwestycje jak i poprawę funkcjonowania istniejących publicznych zakładów. Prowadzono też prace nad nowymi narzędziami zarządzania, takimi jak umowy o świadczenia zdrowotne, by poprawić sprawność funkcjonowania ochrony zdrowia.

W lipcu 1995r. Do Sejmu RP wpłynęły dwa projekty ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym:

n                    przedłożony przez Prezydenta RP, przygotowany przez Społeczną Komisję Zdrowia przy Krajowej Komisji Niezależnego Samorządu Związku Zawodowego „Solidarność”

n                    projekt rządowy, opracowany w ówczesnym Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej.

Oba projekty stały się podstawą prac Sejmowej Komisji Nadzwyczajnej, które po przeszło rocznej debacie doprowadziły do uchwalenia przez Sejm w 1997r. Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

n                    Przyjęcie ustawy o PUZ oznaczało, że samorządy przestały być odpowiedzialne za finansowanie świadczeń zdrowotnych, choć nadal pełnią rolę organów założycielskich dla większości SP ZOZ-ów.

n                    Rozwiązanie to było zgodne z obowiązującą w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zasadą rozdziału płatnika i świadczeniodawcy.

Cele reformy systemu ochrony zdrowia

Głównym celem działań reformatorskich było poprawienie poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa oraz:

n                   poprawa stanu zdrowia społeczeństwa,

n                   realizacja konstytucyjnych uprawnień obywateli w zakresie opieki zdrowotnej,

n                   zapewnienie podmiotowej roli pacjenta w systemie,

n                   wyrównanie dysproporcji w dostępie do świadczeń różnych grup społecznych,

Cele reformy systemu ochrony zdrowia cd.

n                    dostosowanie struktury materialnej i organizacyjnej lecznictwa do potrzeb społecznych,

n                    oddzielenie funkcji płatnika od funkcji wytwórcy świadczeń,

n                    upodmiotowienia świadczenia zdrowotnego, które stało się usługą w obrocie gospodarczym,

n                    wprowadzenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych,

n                    stworzenie konkurencyjności na rynku pomiędzy realizatorami usług medycznych,

n                    zwiększenie efektywności finansowania opieki medycznej, m. in. Poprzez większe wykorzystanie dostępnych  środków finansowych i zahamowanie lawinowego narastania zobowiązań,

n                    poprawa warunków pracy pracowników ochrony zdrowia, a co za tym idzie, zwiększenie ich motywacji do pracy.

Struktury instytucjonalne systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

Głównymi elementami struktury instytucjonalne systemu PUZ były:

n                    Kasy Chorych - instytucje samorządne, nie nastawione na zysk, których zadaniem jest zapewnienie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

W celu realizacji tych zadań kasy chorych gromadziły środki finansowe pochodzące ze składek, zarządzały nimi oraz zawierały ze świadczeniodawcami umowy o udzielanie usług zdrowotnych, zarówno w zakresie profilaktyki jak i leczenia.

n                  Regionalna kasa chorych była podstawową jednostką organizacyjną ubezpieczenia zdrowotnego.

n                  Wprowadzając system utworzono 16 regionalnych kas chorych oraz branżową kasę chorych dla służb mundurowych.

n                  Regionalna kasa chorych obejmowała zasięgiem swojego działania obszar zamieszkany przez co najmniej 1 000 000 ludności. Obszar działania kasy chorych uwzględniał granice administracyjne jednego lub kilku województw.

n                   Świadczeniodawcy - którymi zgodnie z definicją zawartą w  ustawie o PUZ były zakłady opieki zdrowotnej wykonujące zadania określone w jego statucie oraz grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek, położnych, osoby wykonujące zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki albo osoby, które uzyskały fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielają ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej.

Minister Zdrowia - który odpowiadał za przygotowanie i realizację polityki zdrowotnej państwa. Dokonywał też zakupu określonych usług wysokospecjalistycznych, które nie były finansowane przez kasy chorych. Ponadto minister mógł zlecać kasom realizację programów zdrowotnych i profilaktycznych.

n                   Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (UNUZ) -centralny organ administracji państwowej, realizujący od 1.01. 1999 roku funkcje nadzoru nad kasami chorych.

Pierwotna wersja ustawy zadania z tego zakresu powierzyła Ministrowi Zdrowia oraz regionalnym izbom obrachunkowym (kontrola gospodarki finansowej). Jednakże “brak wyspecjalizowanej instytucji nadzoru przy rozdzieleniu funkcji kontroli i nadzoru między kilka podmiotów” był, zgodnie z uzasadnieniem do nowelizacji ustawy, powodem wprowadzenia do systemu Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.

n                               

Zadanie Urzędu  - ochrona interesów osób ubezpieczonych.

UNUZ sprawował nadzór nad realizacją powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego stosując kryterium legalności nad działalnością Kas chorych i świadczeniodawców w zakresie realizacji umów z kasami chorych.

UNUZ sprawował nadzór nad gospodarką finansową kas chorych w zakresie legalności, rzetelności, a więc zgodności z wymaganiami wiedzy i techniki, celowości, gospodarności oraz zgodności dokumentacji finansowej ze stanem faktycznym.             

n                                  Urząd zatwierdzał statuty kas chorych oraz badał uchwały rad kas, w zakresie zgodności z prawem i stwierdzał nieważność uchwały w całości lub części, jeżeli naruszała ona prawo lub stwarzała zagrożenie wystąpienia ujemnego wyniku finansowego. Kontrolą Urzędu objęty był również plan finansowy kasy na następny rok obrachunkowy oraz kwartalne i roczne sprawozdania finansowe. W przypadku stwierdzenia rażącego naruszenia przepisów prawa i nie usunięcia nieprawidłowości, UNUZ mógł ustanowić zarząd komisaryczny kasy chorych.

n                                  Z dniem 1 stycznia 2003 r. zadania UNUZ miał przejąć Państwowy Urząd Nadzoru Ubezpieczeń - instytucja nadzorcza nad podmiotami gospodarczymi prowadzącymi działalność w zakresie ubezpieczeń majątkowych i osobowych.

n                  ZUS i KRUS –

              zajmowały się m.in. zbieraniem składek i przekazywaniem ich kasom chorych, kontrolą rzetelności odprowadzania składek i prawidłowości jej obliczenia, egzekwowaniem zaległości, odprowadzaniem składek za niektóre grupy osób objętych obowiązkiem ubezpieczenia, przekazywaniem kasom chorych informacji o ubezpieczonych i wysokości pobieranych składek.

n                  Krajowy Związek Kas Chorych

n                  instytucja ta w systemie obowiązywała do 30 czerwca 2001r. Powołany był do reprezentowania wspólnych interesów regionalnych i  branżowych kas chorych. Podobnie jak kasy chorych, KZKCh miał osobowość prawną, którą uzyskał z chwilą wpisu do rejestru.

Podstawowe zasady systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego to:

1. Zasada solidarności społecznej -  była wyrazem koncepcji sprawiedliwości społecznej. W myśl tej zasady część kosztów leczenia biedniejszych lub bardziej chorych, opłacana była ze składek bogatszych lub zdrowszych ubezpieczonych.

2. Zasada samorządności - była podstawą funkcjonowania instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, jakimi były kasy chorych. Ustawa o puz wyraźnie stwierdzała, że kasa chorych, która miała osobowość prawną, była instytucją samorządną, reprezentującą ubezpieczonych.

3. Zasada samofinansowania systemu - oznaczała iż zarówno instytucje ubezpieczenia zdrowotnego - kasy chorych, jak również ich partnerzy - świadczeniodawcy - powinni finansować swoją działalność z uzyskanych przychodów, zachowując zasadę równowagi bilansu.

4. Zasada jawności finansów kas chorych - która realizowana była m.in. przez:

n                   jawność umów (wprowadzenie obowiązku zamieszczania po zakończeniu konkursu ofert na stronie internetowej kas, informacji o zawartych umowach, z podaniem rodzaju, liczby i ceny zakupionych świadczeń oraz maksymalnej kwoty zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy wynikającej  z każdej umowy),

n                   obowiązek ogłaszania przez kasy bilansu, rachunku zysków i strat oraz sprawozdania z ...