ANGIOLOGIA SEMINATIUM 2
 

CZYNNIKI MIAZDZYCY
 

PATOGENEZA MIAZDZYCY

·         ZMIANY POCZATKOWE (tworzenie się blaszki miażdżycowej i dysfunkcja komórek śródbłonka)

·         PASMO TŁUSZCZOWE (komórki piankowate, monocyty, makrofagii, limfocyty T, możliwość leczenia farmakologicznego),

·         BLASZKA WŁÓKNISTO – TŁUSZCZOWA (od strony naczynia wczesniej wytworzona zmiana pokrywa się tkanką łączną)
 

·         ZMIANA NIESTABILNA (powikłaniami takiej smiany może być : pęknięcie, zczelina, zakrzepica, krwawienie itd.)
 

MANIFESTACJE KLINICZNE :

·         Niedokrwienie kończyn dolnych,

·         Choroba wieńcowa,

·         Choroba naczyń mózgowych,
 

·         INNE : postępujące objawy niedokrwienia, incydenty sercowo – naczyniowe, śmiertelność)
 

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN DOLNYCH (PNKD) – objawy doświadczane przez pacjenta uzależnione są od stopnia i miejsca zwężenia naczynia – im bardziej obwodowe położenie tym większe nasilenie objawów i dolegliwości.

·         Parastezje, uczucie zziębnięcia kończyn, blednięcie, zwiekszona reaktywność na zmniejszoną temperaturę otoczenia,
 

·         CHROMANIE Przestankowe – jest to ból pojawiający się podczas chodzenia, ustepujący po zatrzymaniu i odpoczynku, najczęściej dotyczy mięśni łydki lub mięśni pośladków i uda w przypadku niedrożności aortalno – brzusznej.

DYSTANS CHROMANIA – bez bólowy odcinek  przejścia do momentu powrotu objawu, zależny od stopnia niedrożności naczyń.
 

·         BÓLE SPOCZYNKOWE  - zlokalizowany w obrębie palców i przodostopia, nasilający się w porze nocnej oraz w pozycji leżącej (tzw. bóle nocne, czasami w ich zwalczaniu ulgę przynosi obniżenie kończyny poniżej poziomu serca)
 

·         ZMIANY TROFICZNE TKANEK (zaniki owłosienia, ścieńczenie skóry i tkanki podskórnej tzw. lipodermatoskleroza, atrofia mięśni, nieprawidłowy wzrost płytki paznokciowej, grzybica paznokci, martwica, owrzodzenie, zgorzel, nekrobioza)
 

KLASYFIKACJA PNKD

·         SKALA FONTAIN’A (I,II a, II b)

·         SKALA Rutherforda

I ‘ – 0,9 – 0,8 ABPI (zmiana stylu życia, farmakoterapia, redukcja czynników ryzyka)
II’ – 0,8 – 0,6 ABPI (zmiana stylu życia, farmakoterapia, redukcja czynników ryzyka)
III’ – 0,6 – 0,3 ABPI (rewaskularyzacja)
IV’ – 0,3 – 0,0 ABPI (amputacja)
 

KLASYFIKACJA ANATOMICZNA

·         ZESPÓŁ LERICHE’A – 10 – 30%  (przebieg wolny, przewlekły, brak tętna na t. udowej, zaburzenia erekcji  i impotencja – zwężenie t. biodrowej wspólnej, łatwe męczenie kończyn, zaniki mięśni, chromanie udowo – pośladkowe, blednięcie i wrażliwość na zimno)
 

·         NIEDOKRWISTOŚĆ TĘTNICY UDOWEJ / PODKOLANOWEJ – 70% (brak tętna na t. podkolanowej, początkowo objęta jedna kończyna , chromania przestankowe „łydkowo - typowe”, zmiany troficzne tkanek)
 

·         NIEDROŻNOŚĆ OBWODOWA – 8 -15% (duża dynamika choroby, najczęściej współistnieje z cukrzycą tzw. angiopatie, tętno wyczuwalne na tętnicy udowej i podkolanowej, brak tętna na stopie, uczucie mrowienia, drętwienia, ból stopy, nasilenie objawów zależy od ilości niedrożnych tętnic (piszczelowa, strzałkowa przednia, strzałkowa tylna)
 

·         NIEDROŻNOŚĆ WIELOPOZIOMOWA – 10-20% (cechą charakterystyczną jest postęp jednopoziomowy, dochodzi do pogorszenia i nasilenia dotychczasowo istniejących zmian, występuje najczęściej u chorych z cukrzycą i wieloletnia nieleczona miażdzycą)

CELE LECZENIA ZACHOWAWCZEGO :
(STOPIEŃ 1 i 2)

·         Poprawa jakości życia,

·         Wydłużenie dystansu chromania,

·         Rozwój krążenia obocznego,

·         Zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych takich jak niedokrwienny udar mózgu czy zawał serca,

(STOPIEŃ 3 i 4)

·         REWASKULARYZACJA –udrożnienie zwężenia naczynia i przywrócenie lub poprawa krążenia tętniczego,

tzw. ZESPÓŁ POREWASKULARYZACYJNY (ma charakter ogólnoustrojowy, pierwszej dobie po zabiegu dochodzi do gromadzenia mioglobiny i przemian metabolitów beztlenowych dochodzi m.in. : zaburzeń rytmu serca, osłabienia, niewydolności wątroby / płuc.)
 

·         Zmniejszenie ryzyka powikłań troficznych i mikrobiologicznych (zakażenie/ zgorzel),

·         Zapobiegnięcie amputacji,

·         Ratowanie życia (stan zagorzenia życia)
 

MOŻLIWOŚCI REWASKULARYZACJI

·         ANGIOPLASTYKA PRZEZSKÓRNA – nieoperacyjne udrożnienie / rozszerzenie zwężonego światła tętnicy wykonywane w warunkach pracowni angiograficznej.
 

·         EMBOLECTOMIA – usunięcie zatoru, czyli struktury, która może zmienić swe położenie w naczyniu np. skrzeplina, powietrze, zator tłuszczowy
 

·         TROMBOLECTOMIA – usunięcie skrzepliny, czyli struktury dotyczącej ściany naczynia i powodująca zmiany w miejscu występowania.
 

·         INNE : implantacje pomostów omijających, sztuczne protezy naczyniowe, sympatektomia lędźwiowa ( wycięcie fragmentu pnia współczulnego wraz z II i III zwojem lędźwiowym powodująca automatyczny rozkurcz naczyń – głównie naczynia skórne), amputacja kończyn,

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN – szybko postępująca lub nagle występujące upośledzenie ukrwienia kończyn manifestujące się świeżymi objawami lub nasileniem tych już istniejących. Stopnie zaawansowania zależą od lokalizacji i czasu (60 – 120 minut)

5 x P – ból (pain), brak tętna (pulselessnes), zbladnięcie ( pallor), parastezje (parasthesies), porażenie (para lysis)

DZIAŁANIA DIAGNOSTYCZNE

·         Ocena czynników ryzyka miażdżycy,

·         Udział w badaniu podmiotowym,

·         Udział w badaniu przedmiotowym (AS, RR, oddech, temperatura, stan skóry, tętno, pomiar
ABPI- wskaźnik kostka - ramię)

·         Pobieranie materiału do badań laboratoryjnych,

·         Analiza dokumentacji,

·         Ocena umiejętności i Widzy chorego,

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ANGIO – KT

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO RMI

LECZENIE :

·         Leczenie przeciwkrzeplinowe (heparyna i.v),

·         Leczenie przeciwbólowe,

·         Tlenoterapia,

·         Poprawa perfuzji (ułożenie kończyny poniżej poziomu serca),

·         Leczenie fibrynolityczne (STREPNOKINAZA)

·         Leczenie operacyjne (angioplastyka przez skórna),

STOSOWANE LEKI :

·         Naczynirozszeżające (sadamina, halidor, trental)

·         Leki przeciwpłytkowe,

·         Leki hipotensyjne

·         Leki przeciwbólowe i przeciwkrzepliwe
(HUMARYNA + kontrola INR)

REHABILITACJA (w momęcie braku uskarżania się na dolegliwości bólowe)
 

·         Trening marszowy (2/3 dystansu chromania + przerwy 2-3minut, czas ćwiczeń 30-45minut, częstotliwość 2-3 x w tygodniu)
 

·         CWICZENIA BUERGER – ALENA

cel ćwiczeń : pobidzenie krążenia obocznego i ukrwienie kończyn, wykonywana u chorych bez bólu spoczynkowego, w cukrzycy dochodzi do zmian w obrębie stóp tj, bierne przekrwienie (dół) oraz bierne odkrwienie (góra).

CHORZY Z CHOROBĄ ZAKRZEPOWO – ZATOROWA
(TRIADA WG VIRCHOFA)

A.      ZASTÓJ ŻYLNY LUB ZWOLNIENIE PRZEPŁYWU KRWI ŻYLNEJ W NACZYNIACH KOŃCZYN
 

( PRZYCYZNY : ciążą [zwiększenie ilości krwi], ilość porodów, otyłość, czynniki genetyczne, wiek [zmiana ustawienia zastawek, zwiększenie rozciągliwości naczyna], niewydolność zastawek, bak aktywności fizycznej, nieprawidłowy odruch tętniczo – żylny, długotrwałe unieruchomienie, działanie leków anestetycznych, guzy, duże zabiegi operacyjne, podróże samolotem)

B.      USZKODZENIE ŚCIANY NACZYNIA ŻYLNEGO
 

(PRZYCYZNY : patogenne żylaki, choroba nowotworowa, operacje, wkłucia, urazy, leki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, proces zapalny)
 

C.      NIEPRAWIDŁOWOŚCI W SKŁADZIE KRWI PROWADZĄCE DO NIEDOKRZEPLIWOŚCI
 

(choroby nowotworowe, trombofilia wrodzona, lekio hormonalne, sterydy, okres okołooperacyjny, zespół nerczyco...