Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się nieswoistym, zazwyczaj symetrycznym stanem zapalnym stawów obwodowych, które może prowadzić do postępującej destrukcji stawów i struktur okołostawowych oraz upośledzenia ich czynności.
Schorzenie występuje u około 1% populacji i występuje 2-4-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Może rozwinąć się w każdym wieku, ale zazwyczaj rozpoczyna się między 25 a 50 r.ż.
Etiologia reumatoidalnego zapalenia stawów jest wciąż nieznana. Określona została natomiast predyspozycja genetyczna; w przypadku rasy białej wiąże się ona z obecnością pentapeptydu w miejscu genowym HLA-DR beta 1 klasy II genów zgodności tkankowej. Istotną rolę mogą odgrywać czynniki środowiskowe.
Zaburzenia immunologiczne mogą być wywoływane wieloma czynnikami. Do głównych nieprawidłowości, które mogą być istotne w patogenezie choroby zalicza się kompleksy immunologiczne wykazywane w komórkach płynu stawowego i zapaleniu naczyń. Komórki plazmatyczne wytwarzają takie przeciwciała jak np. czynnik reumatoidalny (RF), pełniący ważną funkcję w tworzeniu się tych kompleksów. Limfocyty, które naciekają błonę maziową, są pierwotnie limfocytami T pomocniczymi i wytwarzają prozapalne cytokiny. Makrofagi i ich cytokiny np. tumor necrosis factor ( TNF) , granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) są również obecne w zwiększonej ilości w zajętej chorobowo błonie maziowej, natomiast zwiększona adhezja cząsteczek przyczynia się do wędrówki komórek zapalnych i zatrzymania ich w obrębie maziówki. We wczesnym okresie choroby obserwuje się zwiększoną liczbę komórek synowialnych podobnych do makrofagów z jednoczesną niewielką limfocytozą i zmianami naczyniowymi.
W przewlekłym zapaleniu stawów maziówka, która w warunkach fizjologicznych jest cienka, tworzy liczne fałdy kosmkowe oraz ulega pogrubieniu na skutek zwiększającej się liczby i wielkości komórek wyściółkowych. Dochodzi również do infiltracji limfocytów i komórek plazmatycznych. Komórki wyściółki wytwarzają różne substancje: kolagenazę i stromelizynę, które mogą przyczyniać się do niszczenia chrząstki; interleukinę 1 pobudzającą proliferację limfocytów, a także prostaglandyny. Naciekające komórki, spotykane najpierw w okolicach małych naczyń żylnych, tworzą następnie grudki chłonne z centrami rozrodczymi, syntetyzują interleukinę 2, inne cytokiny, czynnik reumatoidalny i pozostałe immunoglobuliny. Stwierdza się również odkładanie włókien fibryny, ogniska włóknienia i martwicy. Przerosła błona maziowa (łuszczka) może powodować erozje w chrząstce, warstwie podchrzęstnej kości, torebce stawowej i więzadłach. Leukocyty wielojądrzaste nie są dominującymi komórkami w błonie maziowej, często natomiast przeważają w płynie stawowym.
Guzki reumatoidalne to nieswoiste, nekrobiotyczne ziarniniaki, składające się z centralnego ogniska martwicy otoczonego ułożonymi palisadowo komórkami jednojądrzastymi, których oś długa jest prostopadła do centrum, a najbardziej zewnętrznie znajdują się limfocyty i komórki plazmatyczne. Zapalenie naczyń może być stwierdzone w obrębie skóry, nerwów i narządów wewnętrznych w ciężkich przypadkach choroby. Guzki reumatoidalne występują u prawie 30% chorych, zwykle w ścięgnach i podskórnie w miejscach narażonych na przewlekłe drażnienie (np. na powierzchniach wyprostnych przedramion).
U chorych na r.z.s. początkowo występują nieswoiste objawy ogólne takie jak uczucie rozbicia, wzmożona potliwość, czasem zmatowienie paznokci i ich kruchość, występują również plamy barwnikowe na grzbiecie ręki.
Początek choroby jest zazwyczaj podstępny, z postępującym zajęciem stawów, ale bywa też nagły, z równoczesnym zapaleniem w wielu stawach. Dochodzi wtedy do zapalenia wielostawowego lub zapalenia pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych. Typowym objawem jest przewlekłe zapalenie torebek stawowych z tworzeniem zgrubień i niszczeniem chrząstek. Chociaż choroba może rozpoczynać się w każdym stawie, jednak przeważnie zapalenie rozpoczyna się w małych stawach (zwłaszcza palców), jest symetryczne i postępuje dośrodkowo.
Najbardziej czułym objawem podmiotowym jest bolesność uciskowa występująca we wszystkich stawach objętych czynnym procesem zapalnym. Typowe jest symetryczne zajęcie małych stawów ręki ( międzypaliczkowych bliższych i śródręczno - paliczkowych), stawów stopy (śródstopno - paliczkowych), nadgarstków, łokci i kostek. Często pierwszym objawem jest bolesny uścisk ręki..
Do częstych objawów należy trwająca ponad 30 minut sztywność poranna lub sztywność występująca po dłuższym czasie braku aktywności. Obserwuje się także zmęczenie i złe samopoczucie we wczesnych godzinach popołudniowych. Wcześnie mogą występować zaburzenia ukrwienia poszczególnych palców. Zniekształcenia w obrębie stawów, a zwłaszcza przykurcze zgięciowe się rozwijają się szybko. W późniejszym okresie choroby występuje łokciowe odchylenie palców (ulnaryzacja) z ześlizgiwaniem się na tę stronę ścięgien prostowników leżących nad stawami śródręczno - paliczkowymi.
Może również wystąpić zespół cieśni kanału nadgarstka, jako następstwo zapalenia błony maziowej pochewek ścięgnistych pod więzadłem poprzecznym nadgarstka, które powoduje ucisk na nerw pośrodkowy z wystąpieniem parestezji kciuka, wskaziciela i palca środkowego. Może też dojść do zaniku mięśni kłębu kciuka.
2.4. SYMPTOMATOLOGIA SZCZEGÓŁOWA
Okres wczesny
W tym okresie dominującymi objawami są ból i symetryczny obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, zazwyczaj palca II i III, zanik mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych oraz kłębu kciuka i kłębika palca V. Skóra rąk jest ścieńczała i nadmiernie potliwa.
Okres późny
1. W miarę rozwoju choroby dochodzi do odchylenia w kierunku łokciowym ( ulnaryzacji )
palców II-V w stawach śródręczno-paliczkowych (MCP). Ponadto w tych stawach występują podwichnięcia i zwichnięcia. Odchylenie łokciowe zawsze towarzyszy zmianom w stawie promienno-nadgarstkowym i nadgarstkowo-śródręcznym, zwłaszcza II i III. Połączenia między podstawą II kości śródręcza a kością wielokątną mniejszą oraz podstawą III kości śródręcza a kością główkowatą w warunkach prawidłowych są sztywne. Proces reumatoidalny uszkadza torebki tych stawów, więzadła oraz rozluźnia wymienione połączenia. Reakcja podłoża podczas pracy chwytnej ręki np. uchwytu przedmiotu, powoduje uniesienie najpierw głowy II, a potem III kości śródręcza. Następstwem tego procesu jest rotacja osiowa zewnętrzna tych kości, połączona ze spłaszczeniem sklepienia poprzecznego, przesunięciem pasm grzbietowych prostownika palców wspólnego ku stronie łokciowej. Po pewnym czasie występuje podwichnięcie dłoniowe paliczków podstawnych i przesunięcie ścięgien zginaczy także ku stronie łokciowej. Na koniec dochodzi do rozciągnięcia lub zerwania więzadeł pobocznych MCP od strony promieniowej. Ścięgna wspomnianych mięśni biegną po stronie łokciowej jak po cięciwie łuku, którą stanowią kości śródręcza, MCP
i palce, zwiększając ulnaryzację.
2. Zniekształcenie palców II-V określane jako „łabędzia szyjka”. Jest to zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych, przeprost w stawach międzypaliczkowych bliższych (PIP) oraz zgięcie w stawach międzypaliczkowych dalszych (DIP).
W wyniku zapalenia toczącego się w MCP, często następuje przemieszczenie dłoniowe paliczka podstawnego. Przemieszczenie to powoduje zmianę kierunku sił mięśni krótkich, które działają wówczas bardziej grzbietowo. Ścięgno głębokiego zginacza palców automatycznie ustawia staw DIP w zgięciu. Deformacja typu „łabędzia szyjka” znacznie ogranicza zdolność chwytu. W postaciach utrwalonych pole pracy ręki jest zmniejszone o połowę. Na skutek tej deformacji paliczek środkowy i bliższy nie biorą udziału w chwycie. Prawdziwa deformacja w kształcie szyi łabędzia nie dotyczy kciuka, w którym „brakuje” jednego stawu międzypaliczkowego. Dlatego nadmierny wyprost w stawie międzypaliczkowym kciuka ze zgięciem w jego stawie śródręczno-paliczkowym kciuka zwany jest „kaczym dziobem”, deformacją kąta prostego lub typu Z (zygzak).
Deformacji typu „łabędzia szyjka” często towarzyszy łokciowe odchylenie palców. Utrwalenie przeprostu w stawach PIP zmienia warunki anatomiczne, co prowadzi do zmniejszenia siły chwytu. Zarówno więc jakość, jak i siła chwytu są ograniczone.
3. Zniekształcenie „butonierkowate” występuje w palcach II-IV. Deformacja ta, polega na zgięciu w stawach międzypaliczkowych bliższych i przeproście w międzypaliczkowch dalszych. Pojawia się jako następstwo rozciągnięcia i przerwania przyczepu centralnego pasma prostownika palca do paliczka środkowego. W początkowym stadium zniekształcenie to jest odprowadzalne. Później pasmo oboczne ulega podwichnięciu ku stronie dłoniowej, bliznowacieje i zrasta się z otoczeniem.
Kciuk „butonierkowaty” to przykurcz zgięciowy w stawie śródręczno-paliczkowym, a przeprost w stawie międzypaliczkowym (IP). Obrzęk w stawie MCP powoduje zgięcie, pogłębiane przez naprężające się mięśnie kłębu kciuka. Z czasem ścięgno mięśnia prostownika długiego kciuka zostaje przemieszczone na stronę dłoniową. Wskutek tego niemożliwe staje się prostowanie paliczka podstawnego, a paliczek dalszy jest pociągany w kierunku przeprostu.
2.4.2. Stawy promieniowo-nadgarstkowe
Staw promieniowo-nadgarstkowy jest jednym z zasadniczych elementów decydujących o sprawności ręki. Zmiany w obrębie jego aparatu więzadłowego wpływają na złożoną architekturę śródręcza. Następuje zniekształcenie łuku poprzecznego ręki i rozwój deformacji w jej dalszych odcinkach. Szczególnie często procesem zapalenia błony maziowej stawu objęte są okolice dalszej nasady kości łokciowej i jej wyrostek rylcowaty oraz okolica kości łódeczkowatej. Z powodu uszkodzenia struktur więzadłowych łączących kość łódeczkowatą i księżycowatą, które następuje w miarę rozwoju choroby dochodzi do rozdzielenia się tych kości, przy czym kość łódeczkowata pozostaje w pozycji zgięcia. W przestrzeń pomiędzy uwolnione kości przesuwa się kość główkowata, co prowadzi do obniżenia wysokości nadgarstka i jego ześlizgiwania się po powierzchni stawowej kości promieniowej w kierunku łokciowym. We wczesnym okresie r.z.s. dominują zmiany zapalne z ograniczeniem zakresu ruchów i zesztywnieniem w stawie promieniowo-nadgarstkowym.
2.4.3. Stawy łokciowe
Staw łokciowy składa się z trzech stawów (ramienno-łokciowego, ramienno-promieniowego i promieniowo-łokciowego) anatomicznie ze sobą złączonych i objętych wspólną torebką. Proces reumatoidalny zachodzący wewnątrz stawu rozszerza się z czasem na wszystkie połączenia stawowe, prowadząc do takiego stopnia upośledzenia czynności wszystkich stawów, w jakim stopniu dysfunkcji pozostaje najbardziej upośledzony z nich. W następstwie tego dochodzi do ograniczenia ruchów nie tylko w stawie łokciowym, ale również w stawach ręki. W stawach łokciowych dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowych oraz ograniczenia zakresu ruchów i przykurczów. Występują objawy uszkodzenia nerwu łokciowego, które powstają na skutek ucisku wysięku zapalnego.
2.4.4. Stawy barkowe
W skład obręczy barkowej wchodzą trzy stawy anatomiczne (ramienny, obojczykowo-barkowy i obojczykowo-mostkowy). Niektórzy badacze wyróżniają ponadto jeszcze cztery stawy czynnościowe, ściśle sprzężone ze stawami anatomicznymi. Każdy ze stawów może być objęty procesem reumatoidalnym, ale największą dysfunkcję zarówno barku, jak i całej kończyny górnej obserwuje się w przypadku zapalenia stawu ramiennego.
Proces zapalny toczący się wewnątrz stawu prowadzi do wystąpienia typowych zmian patologicznych. Już w ciągu pierwszych kilkunastu godzin następuje zlepienie zachyłka pachowego jego torebki, wskutek czego próba odwiedzenia wywołuje ból. Pacjent, dążąc do jego zmniejszenia przyjmuje pozycję maksymalnego przywiedzenia. Następstwem tego jest zrost zachyłka i znaczne ograniczenia ruchomości w stawie. Ze względu na przestrzenne usytuowanie więzadeł łatwiej dochodzi do objęcia ich procesem zapalnym, co powoduje ograniczenie ich ruchomości i przykurcz. Postępujące ograniczenie zakresu ruchów dotyczy odwodzenia, zginania i skręcania ramienia na zewnątrz, a przykurcze występują w przywiedzeniu i rotacji ramienia do wewnątrz.
2.4.5. Stawy stóp i stawy skokowe.
Typowe zmiany, które występują w stawach stóp i stawach skokowych w wyniku r.z.s. to: spłaszczenie sklepienia poprzecznego i podłużnego stopy, koślawe paluchy, młoteczkowate palce II-V oraz bolesne modzele na podeszwach stóp.
Sklepienie stopy składa się z kilku łuków kostnych podłużnych i poprzecznych. Podłużne sklepienie stopy jest wzmocnione rozcięgnem podeszwowym oraz więzadłami i ścięgnami mięśni - głównie mięśnia piszczelowego tylnego. Zapalenie mięśnia piszczelowego tylnego powoduje jego niewydolność, obniżenie sklepień podłużnych przyśrodkowych, a także rozciągnięcie rozcięgna, więzadeł i mięśni krótkich stopy. Rozciągnięcie mięśni krótkich stopy wraz z naczyniami krwionośnymi może znacznie upośledzić krążenie miejscowe, powodując obrzęki i niedożywienie, a z czasem staje się przyczyną młotkowatego ustawienia palców. Taki obraz wielorakiej deformacji jest charakterystyczny dla stopy reumatoidalnej.
Deformacja ta dotyczy także stawu skokowego dolnego (skokowo-piętowo-łódkowego), który odpowiada przede wszystkim za ruchy nawracania i odwracania kości piętowej, a w mniejszym stopniu za ruchy zginania grzbietowego i podeszwowego oraz za przywodzenie i odwodzenie stopy.
Zapalenie stawu skokowego górnego (skokowo-goleniowego) powoduje obkurczenie jego torebki, co utrwala końską pozycję stopy i zmusza chorego do używania obuwia z podwyższonym obcasem.
W wyniku zapalenia błony maziowej stawu występuje obrzęk poniżej i z boku kostki bocznej. Może również występować ból pięty, połączony z umiarkowanym lub ciężkim obrzękiem, a także zapaleniem przedniej kaletki maziowej ścięgna Achillesa.
2.4.6. Stawy kolanowe
Staw kolanowy to największy staw u człowieka. Składa się ze stawów udowo-piszczelowego i rzepkowo-udowego. W stawie tym, oprócz ruchów zginania i prostowana możliwy jest ruch skrętny. Proces reumatoidalny niszczy chrząstkę, a następnie warstwę podchrzęstną kości, co prowadzi do zmniejszenia się dystansu między przyczepami bliższymi i dalszymi więzadeł pobocznych piszczelowych i strzałkowych, tak że nawet w pełnym wyproście brak jest należytej zwartości tego stawu. Zmniejsza się ona w miarę zwiększania się kąta zgięcia. W pozycji tej narasta wielkość kątowa ruchów skrętnych, co przy rotacji podudzia z obciążeniem stawu jest dla niego poważnym zagrożeniem.
Dolegliwości związane ze stanem zapalnym powodują ustawienie stawu w pozycji, przeciwbólowej (zgięcie pod kątem ok. 30°). Oprócz wysięku występują zaburzenia zwartości i stabilności stawu, podwichnięcie tylno-boczne z rotacją podudzia na zewnątrz i koślawością kolana, wtórne zmiany zwyrodnieniowe, uszkodzenie łąkotek, zanik mięśnia czworogłowego oraz przykurcz mięśni zginaczy uda, podudzia i mięśnia trójgłowego łydki.
W obszarze dołu podkolanowego mogą być umiejscowione, diagnozowane w badaniu ultrasonograficznym torbiele Bakera. Są to przepukliny torebki stawowej stawu podkolanowego. Pęknięta torbiel podkolanowa może przypominać zakrzepicę żył głębokich.
2.4.7. Stawy biodrowe
W stawie biodrowym jest możliwe wykonywanie ruchów w trzech prostopadłych względem siebie osiach. Ograniczenie ruchów w jednej z nich wiąże się z ograniczeniem zakresu ruchomości w pozostałych. Stabilizacja stawu biodrowego zależy zarówno od mięśni, jak i więzadeł.
W trakcie procesu reumatoidalnego, dochodzi do zniszczenia chrząstki stawowej, zniekształcenia powierzchni stawowych, wtórnych zmian zwyrodnieniowych oraz zesztywnienia w zgięciu i przywiedzeniu uda ze skręceniem na zewnątrz. Zapalenie może również objąć układ więzadłowo-torebkowy, co powoduje komplikacje w przypadku zbliznowacenia i przykurczów, prowadząc do opisanych powyżej zmian w czynności stawu. W przypadku zajęcia stanem zapalnym stawów biodrowych pojawiają się bóle w okolicy pachwiny, górnej części uda, a niekiedy tylko w stawie kolanowym. We wczesnym okresie choroby następuje ograniczenie rotacji uda do wewnątrz, przeprostu i odwodzenia, a w późniejszym okresie także ruchów przywodzenia. Ruch zgięcia jest zachowany najdłużej. Z biegiem czasu rozwija się przykurcz w zgięciu i przywiedzeniu, co powoduje pozorne skrócenie kończyny dolnej, zanika natomiast szpara stawowa. Bóle i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym początkowo są przemijające i występują tylko po dłuższym chodzeniu lub staniu i przechłodzeniu. Wraz z rozwojem choroby bóle pojawiają się częściej i nie ustępują po nocnym wypoczynku, a w zaawansowanej postaci choroby mają charakter statyczny. Wymuszone ustawienie w przykurczu utrwala się, nigdy jednak nie dochodzi do zupełnego usztywnienia stawu.
2.4.8. Kręgosłup
Proces zapalny obejmuje niekiedy szyjną część kręgosłupa, prowadząc do przemieszczenia szczytowo-obrotowego. Stawy kręgosłupa w odcinku piersiowym
i lędźwiowym nie są zajęte.
Oprócz opisanych wcześniej guzków reumatoidalnych do stosunkowo rzadko występujących pozastawowych objawów r.z.s. należą:
- zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego
- zapalenie opłucnej, pylica, zwłóknienie płuc
- suche zapalenie spojówek i rogówki, zapalenie twardówki oraz blaszki nadtwardówkowej
- zapalenie naczyń (vasculitis) niekiedy powodujące owrzodzenia podudzi, rzadko prowadzące do martwicy palców, zapalenie naczyń zaopatrujących nerwy
( polineuropatia)
- limfadenopatia
- hepatosplenomegalia
Ponadto mogą występować guzki w narządach wewnętrznych oraz wysychanie wydzieliny ślinianek i wysychanie potu.
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się na podstawie kryteriów rozpoznawczych ustalonych przez American College of Rheumatology (ACR) z 1987 r. Są one następujące :
1. Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej godzinę.
2. Zapalenie stawu obejmujące co najmniej trzy lub więcej obszarów stawowych ( obrzęk tkanek miękkich albo nagromadzenie płynu w co najmniej trzech obszarach stawowych )
3. Zapalenie stawów ręki albo palców (nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych)
4. Symetryczne zapalenie stawów: jednoczesne zapalenie tego samego obszaru stawowego po obu stronach ciała.
5. Guzki reumatoidalne występujące pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami albo ponad występami kostnymi, lub w obszarze okołostawowym
6. Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi
7. Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i (lub) nadżerki lub wyraźny ubytek masy kostnej (sama osteoporoza nie jest wystarczającym kryterium ).
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia co najmniej 4 z 7 kryteriów. Kryteria 1-4 muszą utrzymywać się co najmniej 6 tygodni.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność nieswoistych wykładników zapalenia CRP i OB. (90%) przypadków. Ponadto u 80% chorych występuje niedokrwistość zazwyczaj normochromiczno-normocytowa, rzadko zaś hipergammaglobulinemia, nadpłytkowość
i neutropenia. U 70% pacjentów stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego oznaczanego w testach aglutynacyjnych (odczyn aglutynacji lateksowej, odczyn hemaglutynacyjny Waalera-Rosego). Płyn stawowy, nieprawidłowy podczas aktywnego stanu zapalnego w stawach, jest jałowy, ale ma mniejszą przejrzystość i lepkość. Zawiera zwykle 3000-50 000 leukocytów /μl.
Na podstawie badania radiologicznego w pierwszych miesiącach choroby stwierdza się tylko obrzęk tkanek miękkich. Następnie pojawia się osteoporoza okołostawowa, zwężenie szpar stawowych i nadżerki brzeżne. Zaawansowanie procesu chorobowego oceniane zarówno radiologicznie, jak i klinicznie jest bardzo zmienne, ale nadżerki jako objaw uszkodzenia kości mogą wystąpić w pierwszym roku choroby.
2.6. OKRESY CHOROBY
Reumatoidalne zapalenie stawów dzieli się na następujące okresy:
- okres I : niewielka osteoporoza w zdjęciu rtg w obszarze reumatycznie zmienionego stawu,
- okres II: ewentualnie dodatkowo zaniki mięśni w otoczeniu stawu,
- okres III : dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości, bardziej rozległe zaniki mięśni,
- okres IV: dodatkowo zesztywnienie stawów.
2.7. POWIKŁANIA
Do powikłań r.z.s. należą:
1. Działanie niepożądane leczenia przeciwreumatycznego (często!)
2. Narastające upośledzenie czynności, zesztywnienie stawów i inwalidyzacja, przemieszczenie szczytowo-obrotowe w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa.
3. Stosunkowo rzadko (u 5% chorych) wtórna skrobiawica z zespołem nerczycowym
i rozwinięciem się niewydolności nerkowej.
Objawy zapowiadające złe rokowanie to :
- narastająca szybkość zniszczeń stawowych,
- niekontrolowane zapalenie wielostawowe,
- upośledzenie strukturalne i deformacje,
- upośledzenie ruchowe,
- pozastawowa lokalizacja zmian,
- zmiany miejscowe i/lub układowe,
- problemy psychosocjalne,
- obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy,
- krążące kompleksy immunologiczne,
- obecność co najmniej jednego genu podatności na reumatoidalne zapalenie stawów.
2.9.1. Toczeń rumieniowaty trzewny
Toczeń odróżnia się charakterystycznymi zmianami skórnymi w miejscach eksponowanych na światło słoneczne, łysieniem skroniowo-czołowym, zmianami na błonach śluzowych nosa i jamy ustnej, nienadżerkowym zapaleniem stawów, zawartością leukocytów w płynie stawowym < 2000/ul. Pewne formy kliniczne tocznia wraz z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych występują razem z innymi typowymi zmianami dla r.z.s., dając podstawę do ustalenia rozpoznania „zespołu nakładania”. Niektóre z tych przypadków reprezentują „ciężki r.z.s.” inne są związane z toczniem lub inną kolagenozą. Również w zapaleniu tętnic, twardzinie układowej, zapaleniu wielomięśniowym i zapaleniu skórno-mięśniowym mogą występować objawy charakterystyczne dla r.z.s.
2.9.2. Gorączka reumatyczna
Ostrą postać choroby różnicuje się na podstawie wędrujących dolegliwości stawowych oraz przebycia infekcji paciorkowcowej (ASO). Zmieniający się szmer nad sercem, pląsawica i rumień brzeżny występują u dorosłych rzadziej niż u dzieci.
2.9.3. Gonokokowe zapalenie stawów
Zazwyczaj jest to wędrujące zapalenie stawów, które obejmuje również ścięgna wokół nadgarstków i stawów skokowych, a ostatecznie lokalizuje się w jednym lub dwóch stawach.
2.9.4. Choroba z Lyme
Schorzenie to najczęściej dotyczy stawów kolanowych. Może się pojawić mimo braku w wywiadzie informacji o ukąszeniu przez kleszcza i wystąpieniu rumienia. Jest rozpoznawane serologicznie.
2.9.5. Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów)
Zespół Reitera poprzedza zapalenie cewki moczowej lub biegunka. Charakteryzuje go asymetryczne zajęcie stawów skokowych, stawów kolanowych i krzyżowo-biodrowych, z zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem spojówek, tęczówki, niebolesnym zapaleniem policzków, bliznowaciejącym zapaleniem żołędzi lub rogowaceniem rzeżączkowym skóry podeszew albo innych miejsc.
2.9.6. Łuszczycowe zapalenie stawów
Schorzenie to cechuje brak czynnika reumatoidalnego i asymetryczne zapalenie stawów. Charakterystyczne dla niej może być zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych oraz „okaleczające” zapalenie stawów. W przypadku braku typowych zmian skórnych lub zmian na paznokciach różnicowanie może być trudne.
2.9.7. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Schorzenie to częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Charakteryzuje się zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych, kręgosłupa i stawów osiowych oraz nieobecnością guzków podskórnych i czynnika reumatoidalnego.
2.9.8. Dna
Początkowo choroba ta może mieć charakter jedno- lub wielostawowy i nie dawać żadnych objawów pomiędzy ostrymi napadami. Przewlekła dna może przypominać r.z.s.
W wysięku stawowym są charakterystyczne kryształ...
m.wisniowska1