Defibrylacja i stymulacja jako medyczne czynności ratunkowe.doc

Defibrylacja i stymulacja jako medyczne czynności ratunkowe.

Defibrylacja– zabieg medyczny, stosowany podczas reanimacji. Polega na zastosowaniu impulsu elektrycznego prądu stałego o określonej energii, zewnętrznie poprzez powierzchnię klatki piersiowej w celu wygaszenia najpoważniejszych zaburzeń rytmu serca - migotania komór oraz częstoskurczu komorowego bez tętna.

Defibrylacja dosłownie oznacza zakończenie migotania komór. Jest jedyną a zarazem skuteczną metodą zwiększającą szanse przeżycia podczas w/w zaburzeń pracy serca. Wykonana w ciągu 3 minut od utraty przytomności pozwala na przeżycie w 75% przypadków.

Migotanie komór leży u podłoża zdecydowanej większości przypadków nagłego zatrzymania krążenia u dorosłych, który prowadzi do śmierci klinicznej.

Obecnie obowiązujący standard w Wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2005 (wytyczne aktualizowane co 5 lat) podaje energię jednorazowego wyładowania dla defibrylatorów jednofazowych 360J a dla dwufazowych 150-200/360J. Defibrylacja jest zabiegiem, który będzie skuteczny jedynie przy wdrożeniu działań wspomagających. Zatem po wyładowaniu należy niezwłocznie przystąpić do uciskania mostka przez 2 min. (5 cykli resuscytacyjnych: 30 uciśnięć/2 oddechy - skrót RKO) aby umożliwić sercu podjęcie prawidłowego rytmu z węzła zatokowo-przedsionkowego. Po 2 min. RKO można rozpocząć kolejny cykl: ocenę rytmu serca (EKG) — (jeśli wymagane) wyładowanie — uciskanie mostka przez 2 min.

Defibrylację za pomocą automatycznych defibrylatorów zewnętrznych  może przeprowadzić każda przeszkolona z tego zakresu osoba (szkolenie BLS-AED). AED wydaje proste komendy głosowe dotyczące techniki wykonywania zabiegu, np. miejsce ułożenie elektrod czy zasad bezpieczeństwa.

Pomiędzy elektrodami powinna znaleźć się okolica serca objęta migotaniem komory. W tym celu przykłada się dwie elektrody do przedniej powierzchni klatki piersiowej, zawsze osią długą równolegle do osi długiej ciała. Typowo: mostek-koniuszek.

prawa (mostkowa) - po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka.

lewa (koniuszkowa) – w V przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej.

Ułożenie alternatywne:

Po prawej i lewej stronie klatki piersiowej w linii środkowopachowej,

w okolicy koniuszkowej i w górnej części pleców po stronie prawej lub lewej,

okolica przedsercowa i plecy tuż poniżej lewej łopatki.

Najnowsze badania wykazały, iż najlepszą skutecznością cechują się defibrylatory dwufazowe. Defibrylacja oparta na prądzie jest znacznie skuteczniejsza od stosowanej obecnie, opartej na energii. Zaniechano produkcji defibrylatorów jednofazowych, lecz są one w użyciu.

Nie wszystkie mechanizmy zatrzymania pracy serca zawsze poddają się defibrylacji. Takim mechanizmem jest asystolia, która jest sygnalizowana ciągłym sygnałem i płaską linią na monitorze. Dobrze poddającym się defibrylacji rytmem jest migotanie komór, trzepotanie komór i częstoskurcz komorowy, ale i to pod warunkiem uprzedniego solidnego natlenienia serca w drodze normalnego masażu serca.Rozróżnia się też defibrylację pośrednią i bezpośrednią. Ta pierwsza polega na przyłożeniu elektrod do klatki piersiowej i wyładowaniu dużej energii (rzędu nawet 400J), natomiast defibrylacja bezpośrednia jest możliwa

Wielkość stosowanej energii:

·        Dorośli – 200-360 J (30-40A).

·         Dzieci – 2 J/kg m.c. w razie braku skuteczności dawkę energii można podwoić do              4 J/kg m.c

Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji to:

-          czas do wystąpienia VF/VT,

-          rozległość zmian,

-          podanie dostatecznej energii, co zależy od:

·    impedancji klatki piersiowej

·    wielkości zastosowanej energii (360J)

·    ustawienia elektrod

·    przepływu prądu innymi drogami (tylko 4% podanego prądu trafia do serca)

·    stanu metabolicznego pacjenta

·    stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego

·    zastosowanych leków

-          grubości tkanek,

-          wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12cm dla dorosłych),

-          stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel pólstały, płynny),

-          liczby poprzednich wyładowań,

-          masy ciała.

Wyróżniamy 2 rodzaje defibrylatorów:

- jednofazowe (klasyczne)- Defibrylator jednofazowy klasyczny daje prąd o fali jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej wykładniczej o kształcie ściętym.

-  dwufazowe (obecnie bardziej preferowane) - Defibrylatory dwufazowe podają prąd, który płynie w kierunku dodatnim przez określony czas, a następnie kierunek zmienia się na ujemny. Zaletą ich jest to że pozwalają na stosowanie niższych energii, bowiem kompresują impedancję klatki piersiowej, a długi okres refrakcji mięśnia serca po wyładowaniu sprzyja blokowaniu fali migotania.

Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji:

U pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:        

·          lidokainy,

·        epinefryny (adrenaliny),

·        bretylium,

·        siarczanu magnezu.

·        prokainamidu,

Aktualnie obowiązujące zasady stosowania defibrylacji:

-   możliwie jak najszybciej od NZK,

-   pojedyncze wyładowania energii,

-   wartość energii każdego wyładowania 360J – defibrylator jednofazowy,

-  defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraźnie zaznaczonym na urządzeniu). Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości energii, ratownik powinien zastosować energię 200J,

-    po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 minuty RKO, a następnie dokonujemy aktualnego rytmu serca,

-   należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący),

-    nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG,

-   elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze – dają możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta,

-  drugie i kolejne (jeśli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator jednofazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze dwufazowym – wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym wyładowaniu.

- Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.

Defibrylator ma działania:

·        Przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,

·        Udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.

·        Monitorowanie czynności elektrycznej serca,

·        Bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,

Części składowe defibrylatora:

·        Zasilacz i konwerter prądu stałego o określonym napięciu.

·        Kondensator stanowiący pojemność dla prądu stałego o regulowanej mocy.

·        Przełącznik pozwalający skierować zgromadzony prąd poprzez elektrody.

·        System prezentacji elektrokardiogramu, alarmy i zabezpieczenia.

·        Rejestrator.

·        Pulpit pozwalający na ustawienia określonych parametrów defibrylacji  i kontroli.

·        Źródła zasilania bateryjnego (akumulatory).

ELEKTROSTYMULACJA

Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi.

Wskazania:

Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:

·        trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,

·        rytm komorowy,

·        objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,

·        blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,

·        zatrzymanie krążenia z powodu bradyasystolii.

·        blok całkowity,

·        objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,

·        objawowy zespół chorej zatoki,

·        bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, prokainamid),

Tachykardia oporna na leczenie.

Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de points).

Rodzaje stymulacji

stymulacja przezskórna - stymulacja przezskórna wykorzystuje fakt, że serce leży blisko przedniej ściany klatki piersiowej i możliwe jest bezpośrednie przenikanie bodźca elektrycznego co wywołuje depolaryzację jego komórek. Ograniczeniami tej metody jest czas do kilkunastu godzin, w czasie którym ta metoda może być stosowana. Istnienie dalszej konieczności prowadzenia elektrostymulacji nakazuje konieczność zmiany jej metody. Do stymulacji przeskórnej stosuje się elektrody żelowe, elektroda czynna umieszczana jest w okolicy przedsercowej, natomiast 2 elektrody obojętne powinny być przymocowane w okolice krzyżowo-lędźwiowej, symetrycznie względem kręgosłupa. Stosuje się bodźce wielkości około 120 mA.

Stymulacja przezskórna - jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie atropiną lub jest mało prawdopodobne, że atropina będzie skuteczna oraz u pacjentów z poważnymi objawami klinicznymi, a także w zaawansowanym bloku serca (blok typu Möbitz II lub blok III stopnia) należy natychmiast wdrożyć stymulację przezskórną. Stymulacja przezskórna może powodować ból, a przechwycenie mechaniczne może nie zostać osiągnięte. Należy potwierdzić przechwycenie mechaniczne i ponownie ocenić stan pacjenta. Korzystne jest użycie sadacji i analgezji do kontroli bólu, jak również wskazana jest identyfikacja przyczyny bradyarytmii.

Stymulacja mechaniczna - przypadku braku reakcji po podaniu atropiny i gdy niedostępna jest stymulacja przezskórna można, oczekując na sprzęt do stymulacji elektrycznej, zastosować stymulację mechaniczną. Należy rytmicznie uderzać w dolną, lewą okolice mostka pięścią, starając się uzyskać fizjologiczną częstość uderzen.

Postępowanie medyczne w Hipotermi i Hipertermi.

Hipotermia - czyli przechłodzenie organizmu jest dolegliwością, w wyniku której temperatura ciała (u ludzi) spada poniżej bezwzględnego minimum normy fizjologicznej czyli 36 °C. Stan taki jest spowodowany zbyt szybkim ochładzaniem organizmu w stosunku do jego zdolności wytwarzania ciepła. Najczęściej jest to spowodowane działaniem zimnego powietrza a zwłaszcza zimnej wody i/lub zahamowaniem procesów przemiany materii. Przechłodzenia i odmrożenia zdarzają się również w temperaturze powyżej 0 °C.

Czynniki otoczenia sprzyjające hipotermii

Stała temperatura ciała utrzymuje się dzięki termoregulacyjnym zdolnościom organizmu. Woda przewodzi ciepło znacznie lepiej i ochładza organizm 20 razy szybciej niż powietrze. Organizm nie jest w stanie zniwelować tak wielkiej utraty ciepła. W literaturze spotyka się bardzo różne oszacowania czasu przeżycia w zimnej wodzie. W wodzie o temperaturze poniżej 10 °C można przeżyć tyle minut, ile wynosi temperatura wody: np. 4 minuty w wodzie o temp. 4 °C. Niezwykle istotny jest również ogólny stan organizmu, zmęczenie (np. po przepłynięciu jakiegoś odcinka), głód, niedawno przebyta choroba. Niska temperatura powietrza, szczególnie w połączeniu z silnym wiatrem również przyczyniają się do wychłodzenia organizmu. Wiatr o sile 3 stopni Beauforta daje ten sam efekt, co obniżenie temperatury o 5-10 °C, natomiast wiatr o sile ponad 7 stopni Beauforta daje ten sam efekt, co temperatura niższa nawet o 20 °C przy bezwietrznej pogodzie. Ponadto na wietrze występuje efekt tzw. "windchill", polegający na przyspieszonym parowaniu powierzchni skóry, co dodatkowo ochładza organizm. W komfortowych warunkach stała temperatura utrzymywana jest w obrębie całego organizmu, w sytuacji krytycznej system termoregulacji ogranicza się do "ochrony" korpusu i głowy, ograniczając dopływ krwi do nadmiernie ochładzanych kończyn.

Głęboka hipotermia

Mając na celu zmniejszenie zapotrzebowania na tlen praktycznie do zera, badano możliwość poddania zwierząt ciepłokrwistych głębszej hipotermii i stwierdzono, ze możliwe jest oziębienie małych zwierząt do 0°C, a nawet poniżej, z następowym powrotem do stanu prawidłowego. Andius (1951) stwierdził, że 20% szczurów odzyskiwało świadomość po oziębianiu do temperatur nieco powyżej 0°C. W późniejszych badaniach uzyskał powrót do świadomości u 75%-100% szczurów po oziębieniu ich do temperatury nieco powyżej 0°C oraz zatrzymaniu akcji serca i czynności oddechowych na ok. godzinę. Chomiki lepiej tolerowały ten stan – co pozwalało na utrzymanie ich w hipotermii przez ok. 7 godzin. Możliwość stosowania głębokiej hipotermii u ludzi, potwierdzili badacze Drew, Keen i Benazon (1959). Stwierdzili oni że niedokrwienie mózgu u ludzi znoszone było przez 45 minut w temperaturze 13°C.

Stadia wychłodzenia :

Podstawowym, najwcześniejszym objawem wychłodzenia są dreszcze. Organizm reaguje w ten sposób, gdy nie jest w stanie utrzymać normalnej temperatury ciała i stara się wygenerować więcej ciepła przez ruch. Pierwsze skutki wychłodzenia to stopniowe osłabienie całego ciała. Gdy dreszcze ustają, to sytuacja jest już poważna. Najpierw traci się siły w częściach ciała bezpośrednio wystawionych na działanie niskich temperatur, np. w rękach. Następnie ogólne osłabienie przechodzi w zdrętwienie, któremu mogą towarzyszyć skurcze.

Większość fizycznych symptomów zależy od indywidualnej odporności człowieka i może być niezależna od temperatury ciała ludzkiego. Ogólnie, gdy temperatura ciała obniża się to objawy się nasilają. Wyróżnia się cztery stopnie wychłodzenia

Łagodne objawy (34-35 °C)

(osoba wciąż jest w stanie sobie pomóc):

uczucie marznięcia,

zimne ręce i stopy,

drżenie mięśni,

osłabienie ramion i nóg

zawroty głowy,

dezorientacja i niepokój

Umiarkowane objawy (30-34 °C)

(osoba nie jest w stanie sobie pomóc):

wzmocnione objawy takie jak powyżej, a ponadto:

ból z zimna,

brak wrażliwości na bodźce,

skurcze mięśni,

utrata poczucia czasu i zachowania energii,

apatyczne zachowanie i zaburzenia świadomości.

Hipotermia wpływa na zdolność właściwej oceny sytuacji. Łatwo przeoczyć moment, kiedy tracimy orientację i wtedy musimy liczyć na inne osoby, które mogą zauważyć nasze irracjonalne zachowania i spowolnione reakcje. Jeżeli oziębianie postępuje dalej, dezorientacja przechodzi w zobojętnienie, szczególnie niebezpieczne ponieważ ofiara przestaje interesować się własnym losem.

2. Stadium wyczerpania, gdy temperatura centrum ciała wynosi 27-34 °C, ustaje drżenie z zimna, pojawia się kurczowe drętwienie mięśni oddech staje się wolniejszy i bardziej powierzchowny, występują przerwy w oddychaniu, zwalnia również tętno i pojawiają się zaburzenia rytmu, zanika odczuwanie bólu, następuje apatia, człowiek zapada w sen, poniżej temperatury 30 °C następuje utrata przytomności i całe ciało staje się zimne,

Ostre objawy (28-30 °C)

(ofiara w średnim lub złym stanie):

zmniejszenie drżenia lub jego ustanie,

wzrastająca sztywność mięśni,

postępująca utrata świadomości,poszkodowany przypomina pijanego; bełkot, niezborność ruchowa, może nie pozwolić sobie pomóc,

Krytyczne objawy (poniżej 28 °C):

utrata świadomości,

stan ogólny przypominający śmierć,

nikłe lub niewyczuwalne oddychanie,

puls wolny i słab...