....................……….........………................. ………......................................
(nazwisko i imię zleceniodawcy lub nazwa) (miejscowość i data)
.....................……………….........................
............................................………………..
(adres zleceniodawcy)
……………………………………
(nazwa organu prowadzacego zasób
geodezyjny i kartograficzny)
Zlecenie
Zlecam wykonanie …..............................………… egzemplarzy odbitek z mapy zasadniczej*,
(podać liczbę)
ewidencyjnej* działki ewidencyjnej nr …….................. położonej w obrębie .................................
gmina.......................……… miejscowość ................................... ul. ...............................................
według aktualnego stanu map znajdujących się w państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym.
*Oświadczam, że wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT – nr NIP....................………... bez podpisu odbiorcy i przesłanie na mój adres.
.................................................
(własnoręczny podpis)
* niepotrzebne skreślić
Ankhesenamun