………………………………………….
nazwa zakładu ubezpieczeń
adres zakładu ubezpieczeń
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
……………………………………………
imię i nazwisko ubezpieczonego
adres
……………………………………………………………….
numer rejestracyjny i marka pojazdu
numer i seria polisy
Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, niniejszym wypowiadam umowę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych o wskazanym wyżej numerze.
………………………. (miejscowość), dnia ………….…(data)
……………………………..
podpis
Pajak77