Małgorzata Golec
Agnieszka Hahn
Gr.20B
BÓLE KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO PROMIENIUJĄCE DO KOLANA.
Bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa występują u prawie każdej dorosłej osoby naszej cywilizacji. Nie zawsze muszą być one spowodowane poważną chorobą. Najczęściej ich przyczyną jest niewydolność mięśni brzucha i niewydolność mięśniowo-więzadłowa okolic kręgosłupa.
Budowa odcinka lędźwiowego.
Kręgosłup zbudowany jest z odcinków, utworzonych przez kręgi i krążki międzykręgowe. Przednia część kręgu to masywny, walcowaty trzon, tylna to łuk z siedmioma wyrostkami (wyrostek kolczysty, dwa wyrostki poprzeczne- w odcinku lędźwiowym zwane żebrowymi- oraz dwa parzyste wyrostki stawowe dolne i górne).
Trzon kręgowy wraz z łukiem tworzą otwór kręgowy. Otwory kręgowe całego kręgosłupa stanowią kanał kręgowy - ochronę dla rdzenia kręgowego. Poprzez otwory międzykręgowe wychodzą nerwy rdzeniowe tzw. korzenie rdzeniowe.
Trzony kręgowe powiązane są ze sobą od przodu więzadłem podłużnym przednim, od tyłu więzadłem podłużnym tylnym. Łuki połączone są przez więzadła żółte, natomiast wyrostki kolczyste przez więzadła między i nadkolcowe.
W odcinku lędźwiowym kręgi mają kształt nerkowaty i są bardziej masywne niż w innych odcinkach, ze względu na duże obciążenie.
Bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym są zespołem objawów o różnej przyczynie.
W różnicowaniu tych dolegliwości należy mieć na uwadze:
· Dyskopatie ( proste, przepuklinowe) – proces ogranicza się do jednego poziomu kręgosłupa,
· Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
Istotą procesu zwyrodnieniowego jest destrukcja krążka międzykręgowego i jego kostnego otoczenia. W wyniku oddziaływania szkodliwych czynników dochodzi do uszkodzenia krążka oraz do utraty jego właściwości fizycznych. W tym stanie krążek przestaje być w pełni wartościowym protektorem biochemicznym stawów międzykręgowych, co przyczynia się do ich wtórnej destrukcji. Na skutek tego wytwarza się szereg zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych nie tylko w obrębie krążka, również w sąsiadujących z nim krawędziach trzonów kręgowych, w stawach i więzadłach.
Brak odpowiednich właściwości fizycznych krążka międzykręgowego doprowadza wtórnie do braku stabilności.
· Zespoły bólowe na tle wad wrodzonych kręgosłupa,
· Zmiany pourazowe,
· Różne procesy chorobowe struktur kostnych,
· Zmiany chorobowe układu nerwowego,
· Zespoły bólowe czynnościowe,
· Bóle psychogenne
Objawy ogólne bólowych zespołów kręgosłupowo-korzeniowych dolnego odcinka kręgosłupa
Objawy poszczególnych zespołów korzeniowych mają pewne cechy wspólne, obserwuje się:
· boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, skierowane wypukłością w zdrową stronę (odruchowo, w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych),
· spłycenie lordozy lędźwiowej (odruchowo, w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych),
· skurcz mięśni przykręgosłupowych,
· ograniczona ruchomość kręgosłupa: skłony boczne, skłony w przód, rotacja,
· dodatnie objawy korzeniowe ( np. Laseque’a)
· ograniczenie, bądź zniesienie odruchów kolanowego i skokowego
· zaburzenie czucia
· bóle promieniujące wzdłuż kończyny między innymi do kolana.
Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa z bólem promieniującym do kolana.
Promieniujący ból do kolana podczas dolegliwości lędźwiowego odcinka kręgosłupa występuje często przy zespole korzeniowym L3- L4- tzw. rwie kulszowej
Badania przeprowadzone na grupie 54 chorych ze stwierdzoną dyskopatią przepuklinową, dowiodły, iż występują zaburzenia powtarzalności siły mięśni zginaczy (u 72,2% pacjentów) i prostowników (u 79,6%) stawu kolanowego po stronie zespołu korzeniowego, porównując z kończyną przeciwną. Zaburzenia czucia wibracji po stronie zespołu korzeniowego stwierdzono u 40,7% badanych. Po stronie zdrowej, porównując z normami, poziom czucia wibracji był także istotnie statystycznie niższy.
Uzyskane wyniki wskazują na upośledzenie propriocepcji u chorych z uszkodzeniem korzeni nerwowych w przebiegu dyskopatii przepuklinowej lędźwiowego odcinka kręgosłupa.
Badania kliniczne zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa
Badania te powinny uwzględniać:
- ocenę krzywizn kręgosłupa (w pozycji stojącej);
- ocenę napięcia mięśni przykręgosłupowych;
- określenie umiejscowienia, charakteru i promieniowania bólu;
- badanie odruchów ścięgnistych;
- objawy korzeniowe (np. Lasegue'a);
- umiejscowienie zaburzeń czucia;
- określenie siły mięśni brzucha oraz zespołu dynamicznego prostowników biodra i zginaczy goleni.
- określenie zaburzeń zwieraczy
- zbadanie ruchomości kręgosłupa
- ogólną ocenę chodu i sylwetki.
Klasyfikacja stadiów zespołów korzeniowo-bólowych
1.stadium z zespołem ostrych dolegliwości bólowych;
2.stadium z zespołem podostrym;
3.stadium o przebiegu przewlekłym.
Metody leczenia i rehabilitacja w poszczególnych zespołach korzeniowo-bólowych
Postępowanie zachowawcze
Zespół ostrych dolegliwości charakteryzuje:
- uporczywy, stały bóle ograniczający wszelką aktywność fizyczną chorego,
- zaburzenie czynnościowe najczęściej w postaci zablokowania stawu
krzyżowo-biodrowego lub segmentu lędźwiowo-krzyżowego,
- mała wartość kąta Lasegue'a,
- osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych.
Podstawowym elementem terapii ostrego stadium jest:
- ułożenie chorego w pozycji obarczającej:
· nieodzownym warunkiem właściwego ułożenia jest sztywne podłoże. W warunkach szpitalnych idealne w tym wypadku jest łóżko ortopedyczne. W warunkach domowych należy ułożyć chorego w pozycji relaksacyjnej tj. podpierając zgięte kończyny dolne pod kątem ok. 90° w stawach biodrowych i kolanowych.
· Pozycja ta znosi lordozę lędźwiową i odciąża korzenie nerwowe w dolnym odcinku kręgosłupa.
· Leżenie w łóżku przynosi pacjentowi ulgę. Niewątpliwie zmniejsza ciśnienie wewnątrz krążka międzykręgowego. Są jednak niekorzystne skutki dłuższego leżenia takie jak: szkodliwy wpływ na tkankę kostną, tkankę łączną, mięśnie oraz układ sercowo-naczyniowy. Zatem zaleca się pacjentowi możliwie najkrótszy okres leżenia w łóżku, aby maksymalnie ograniczyć niepożądane skutki unieruchomienia.
- Ostry zespół bólowo-korzeniowy wymaga ogólnej pielęgnacji i stosowania środków farmakologicznych: przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz zmniejszających napięcie mięśniowe.
- Konieczne jest także przeprowadzanie przez fizjoterapeutę przyłóżkowych ćwiczeń relaksujących i rozluźniających (np. oddechowych). W większości przypadków postępowanie takie przynosi ulgę po 4-7 dniach.
Zespół podostry
- występuje po ustąpieniu ostrych bólów.
- pozwala on na podjęcie leczenia za pomocą metod wyciągowych:
· wyciągów pulsacyjnych,
· wyciągów krzesełkowych
· wyciągów grawitacyjnych.
Wyciągi wpływają na zwiększenie przestrzeni międzykręgowych, rozluźnienie mięśni przykręgosłupowych, a co za tym idzie zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Należy bardzo indywidualnie dobierać i stosować ww. wyciągi.
Powinny one zmniejszać, a najlepiej znosić ból, pozwalając na zwiększanie mobilizacji ruchowej chorego.
W tym okresie stosuje się wyciąg grawitacyjny z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie przykręgosłupowe, mięśnie brzucha oraz mięśnie stabilizujące miednicę.
Należy w tym miejscu podkreślić, że metody te powinny być stosowane w warunkach szpitalnych lub w specjalistycznych przychodniach rehabilitacyjnych pod okiem zespołu lekarzy i fizjoterapeutów.
- stosuje się hydroterapię w postaci masażu wodnego
- zalecane są również zabiegi z zakresu fizykoterapii takie jak np.:
· elektrostymulacja osłabionych mięśni,
· jonoforeza,
· fonoforeza,
· krioterapia i inne.
Fizykoterapię należy w przypadku zespołu podostrego traktować jako metodę uzupełniającą. U chorych leczonych według biernego programu fizykoterapii wykazano słabe wyniki czynnościowe, w porównaniu z osobami poddanymi programowi opartemu na kinezyterapii (2).
Zespół o przebiegu przewlekłym
- występuje najczęściej w:
· dyskopatii prostej,
· przewlekle przebiegającej dyskopatii zejściowej,
· spondylozie
· w okresie rekonwalescencji po napadzie dyskopatii przepuklinowej.
- Głównym sposobem leczenia jest tu kinezyterapia. Stosuje się ćwiczenia:
· czynne rozciągające mięśnie grzbietu,
· ćwiczenia wzmacniające mięśnie proste i skośne brzucha, prostowniki stawu biodrowego oraz zginacze goleni.
· Poleca się ćwiczenia relaksacyjne i rozluźniające w wodzie.
Środowisko wodne daje niemal całkowite odciążenie i zapewnia pełne
rozluźnienie i rozciąganie, patologicznie napiętych mięśni.
- Należy nauczyć pacjenta przyjmowania właściwej postawy ciała chroniącej
kręgosłup przed przeciążeniami.
- zalecane są również zabiegi z zakresu fizykoterapii w zakresie
fizyko-hydro-balneoterapii
Daje ono w połączeniu z takimi czynnikami jak wypoczynek oraz zmiana
klimatu i środowiska korzystny wpływ na reaktywność psychiczną i fizyczną
chorego.
Zdarzają się jednak przypadki, w których wszelkie środki leczenia zachowawczego zawodzą i konieczne jest leczenie operacyjne.
Występują trzy grupy wskazań do przeprowadzenia operacji:
· bezskuteczność leczenia zachowawczego;
· masywny ucisk jądra miażdżystego na ogon koński (operacja w trybie pilnym);
· utrzymujące się upośledzenie i ucisk korzenia rdzeniowego i wskazujące na to zaburzenia czucia, zaniki, niedow
Profilaktyka dolegliwości bólowych i dysfunkcji kręgosłupa:
- utrzymywanie prawidłowej postawy w czasie pracy i wypoczynku
- kontrolowanie postawy oraz ułożenie kręgosłupa w czasie ruchów w sposób pozwalający na omijanie dyskomfortu spowodowanego bólem
- wykonywanie ruchów w maksymalnie prawidłowym zakresie,
- gimnastyka lecznicza i profilaktyczna wykonywana w każdych warunkach, nawet w biurze podczas pracy.
Najprostsze elementy takiej gimnastyki to:
· przeciąganie się,
· wykonywanie co kilka godzin przeprostu kręgosłupa poprzez wciąganie łopatek,
· napinanie mięśni brzucha,
· wykonywanie ruchów kolistych tułowiem
· unoszenie obu kkg, wykonywanie kilku przysiadów z zachowaniem właściwych krzywizn kręgosłup,
· stawanie przy ścianie tyłem, przylegając do niej piętami, pośladkami, plecami i głową.
Literatura:
1. "Skalpel" 2006/03 (maj-czerwiec) - pismo Wojskowej Izby Lekarskiej w Warszawa
Autor: mgr rehabilitacji ruchowej Marzenna Bazan
Klinika Rehabilitacji CSK MON WIM w Warszawie
2. „Reumatologia” 4/2007; 45,4:186-189
Badanie priopriorecepcji w obrębie stawów kolanowych u chorych na dyskopatię lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Autorzy: Robert Gasik, Tadeusz Styczyński, Bohdan Pyskło
1
barabell