Żywienie.doc

Niedożywienie wśród pacjentów szpitalnych wiąże się ze zwiększeniem chorobowości, przedłużeniem czasu po­bytu w szpitalu oraz zwiększeniem kosz­tów, jakie ponosi system opieki zdrowot­nej.[2] W kilku badaniach opisano, że „bezczynność jelit" jest związana z zała­maniem struktury i czynności bariery śluzówkowej jelita, co zwiększa reakcję za­palną w przebiegu chorób i prowadzi do większej chorobowości związanej z za­każeniami.[3-5]W następstwie tego, wspo­maganie żywienia stało się standardo­wym sposobem postępowania w opiece nad pacjentami szpitalnymi.

Ze względu na fakt, że składniki od­żywcze obecne w świetle przewodu po­karmowego działają stymulująco na jeli­to i pomagają przez to w utrzymywaniu struktury i czynności błony śluzowej żo­łądka i jelit,[6-9]odżywianie drogą jelitową może mieć pewną przewagę nad całko­witym żywieniem pozajelitowym (total parenteral nutrition, TPN). Randomizowane badania pacjentów w ciężkim sta­nie klinicznym dowiodły, że w porówna­niu z całkowitym żywieniem pozajeli­towym odżywianie drogą jelitową zastosowane w ciągu pierwszych 24 go­dzin od chwili przyjęcia do oddziału in­tensywnej opieki medycznej prowadzi do lepszego gojenia ran,[10] zmniejszenia przepuszczal­ności błony śluzowej przewodu pokarmowego a także mniejszej częstości za­każeń.[12-14] Jeżeli tylko jest to możliwe, karmienie drogą jelitową jest bardziej wskazane od żywienia drogą parenteralną.[15]Jednakże, niektórzy pacjenci z nie­uszkodzonym przewodem pokarmowym nie tolerują dojelitowych mieszanek odżywczych lub nie otrzymują dojelitowo bądź doustnie wystarczającej ilości pożywienia, która zaspokajałaby ich za­potrzebowanie na energię i białko. Ży­wienie pozajelitowe jest stosowane jako uzupełnienie albo jako jedyne źródło składników odżywczych u tych pacjen­tów,[16,17] jakkolwiek uprzednio przedsta­wiane dowody na poparcie tej praktyki wydają się niedostateczne.[18,19] Wyniki wspomnianych badań poddano rewizji w 1987 roku,[19] a od tego czasu opubliko­wane zostały wyniki dalszych randomizowanych badań klinicznych.

Żywienie chorych i jego wpływ na wyniki leczenia nie znalazły należytego uznania w oczach wielu lekarzy, którzy traktują to zagad­nienie jako problem marginalny. Wpływa na to wiele czynników : brak określania stosunku wzrostu do wagi, rotacja zespołu lekarsko-pielęgniarskiego, nieuwzględnianie w żywieniu sytuacji prowadzących do wzrostu wydatku energetycznego lub odkładanie decyzji o wdrożeniu intensywnego żywienia, niezwracanie uwagi na wywiad żywieniowy (wstręt do pokarmów, uczulenie na składniki pokarmowe itp.).

Według badań zachodnich, w oddziałach we­wnętrznych i ortopedycznych 24% chorych otrzymywało mniej kalorii, niż wynosił ich wy­datek energetyczny, 85% otrzymywało mniej białka niż 0.75 g/kg mc., a w 27% przypadków jedzenie wracało do kuchni.

Niedożywienie odbija się wielokierunkowo na narządach decydujących o przeżyciu chorego znajdującego się w stanie krytycznym [20].

Ciężkie niedożywienie powoduje w większym stopniu obniżenie odporności komórkowej niż humoralnej. Spada efektywność fagocytozy i ob­niża się zdolność do wewnątrzkomórkowego za­bijania bakterii, obniża się poziom składowych układu dopełniacza, głównie czynnika C4 oraz interleukiny 2, która między innymi pobudza limfocyty T do dojrzewania.

Uwzględniając fakt, że stężenie humoralnych czynników odpornościowych w przestrzeni śródmiąższowej stanowi 1/4 stężenia w surowi­cy, widać wyraźnie, że na poziomie komórki obniżenie odporności jest znacznie większe, niż wynika to z badań dokonywanych w surowicy [21].

W skrajnym niedożywieniu dochodzi do bradykardii, spadku pojemności wyrzutowej i rzutu serca, co prowadzi do objawów niewydolności krążenia. Określa się to kacheksją serca.

Niedożywienie powoduje nieproporcjonalnie duży spadek wagi mięśnia przepony i w związku z tym obniżenie pojemności życiowej płuc do 63% normy i we­ntylacji maksymalnej do 41% wartości prawid­łowych. Potwierdzają to spostrzeżenia dotyczą­ce pacjentów z astmą, u których spadek wagi wiąże się ze zwiększonym wydatkiem energety­cznym na skutek wzmożonej pracy oddechowej [20]. Wdrożenie przez krótki okres prawidłowego odżywiania łączy się ze wzrostem produkcji dwutlenku węgla i wentylacji (może to stanowić problem dla pacjentów odzwyczajanych od re­spiratora). Natomiast po dłuższym czasie daje to poprawę oddychania poprzez zmniejszenie ilości wody pozanaczyniowej na skutek zwię­kszenia produkcji albuminy i podwyższenia jej stężenia w surowicy.

Zaburzenia metaboliczne wynikają z rozpadu ważnych dla różnych pro­cesów fizjologicznych białek, o bardzo krótkim okresie półtrwania, takich jak: immunoglobuliny, fibrynogen, transferyna, prealbumina, protrombina, albumina oraz białek wchodzących w skład śluzu pokrywającego błonę śluzową jelit, a spełniającego ważną rolę w zapobieganiu ko­lonizacji i translokacji bakterii.

Powikłania ropne stanowią, przy prawidłowej wadze ciała, około 5%, przy średnim niedoży­wieniu (spadek wagi o 10%) wynoszą 30%, a w ciężkim (spadek wagi o 20%) osiągają 75%. Niedożywienie jest przyczyną powstawania trudno zamykających się przetok jelitowych. Wdrożenie żywienia parenteralnego i odpo­wiednie odsysanie pozwala na zamknięcie 80-90% wysokich przetok. Podejmowanie ryzyka operacji u pacjentów z przetoką, bez wcześniej­szego wyrównania niedoborów żywieniowych, powinno być odroczone na 3-4 miesiące, do momen­tu uzyskania poprawy bilansu energetycznego. Każdy spadek wagi ponad 10% wymaga wdro­żenia intensywnego żywienia.

Wskazaniem do żywienia parenteralnego są następujące sytuacje kliniczne:

1.     Niemożność przyjmowania pokarmów drogą doustną ze względu na przebytą operację na przewodzie pokarmowym.

2.     Wzmożony katabolizm (wstrząs, oparzenie, uraz).

3.     Niewydolność nerek i wątroby. W takich przypadkach żywienie należy do podstawowych metod leczenia niewydolności tych narządów.

4.     Niedożywienie - stany nowotworowe, atrepsja noworodków.

Uraz, w szerokim znaczeniu tego słowa, jest sytuacją, na którą organizm reaguje odpowie­dzią humoralno-hormonalną polegającą - w sen­sie energetycznym - początkowo na pozyskiwa­niu kalorii poprzez rozpad zapasów glikogenu, a następnie przez rozpad białka mięśniowego. Przejawia się to: w metabolizmie węglowoda­nów - hiperglikemią i glikozurią; tłuszczów -lipolizą i ketonemią; w przemianach białkowych proteolizą, hiperazotemią i zwiększonym wy­dalaniem azotu z moczem. Reakcjom tym towa­rzyszy również zatrzymywanie wody i utrata potasu. Reakcja organizmu na uraz według klasycz­nych pojęć (zresztą coraz częściej kwestionowa­nych) przebiega dwufazowo [22].

·        Faza I Jest to okres zadziałania urazu. Trwa od kilku do 24 godzin i wiąże się z ogól­nym obniżeniem aktywności metabolicznej. Okres ten przeważnie łączy się z hipowolemią i obniżoną ciepłotą ciała. Jeżeli nie zostanie przy­wrócony przepływ narządowy, dochodzi do zgonu, w przypadku przywrócenia przepływu rozwija się faza II.

·        Faza II Rozpoczyna się w dzień lub dwa po zadziałaniu czynnika urazowego, trwa przez kilka tygodni i może zakończyć się wy­zdrowieniem. Jej nasilenie i czas trwania są ściśle zależne od nasilenia urazu, a jeśli uraz nie jest powikłany zakażeniem, to szczyt tej fazy przy­pada na pierwszy, drugi tydzień. Charakteryzu­je się ona hipermetabolizmem, spadkiem masy mięśniowej i opornością na insulinę. W tym okresie zostają uruchomione mechanizmy umożliwiające przeżycie, takie jak: wzrost wentylacji minutowej, rzutu serca, przepływu tkankowego i ekstrakcji tlenu przez tkanki. Ludzie niedoży­wieni, starzy nie są w stanie rozwinąć tych me­chanizmów, toteż śmiertelność w tej grupie jest wysoka. Za wywołanie tych zjawisk odpowie­dzialne są nie tylko katecholaminy, ale również rana, czasami nazywana dodatkowym organem, którego metabolizm znajduje się na najwyższym poziomie.

Obrót białka w organizmie wzrasta, a równo­waga zależna jest od stosunku pomiędzy jego wydalaniem a zdolnością organizmu do syntezy. Od 10% do 30% energii powstającej w tej fazie pochodzi z rozpadu białka. Rezerwy energetyczne skoncentrowane są głównie w postaci tłuszczu

Głodzenie jest stanem, w którym ustrój zmie­nia kosztowny mechanizm pozyskiwania ener­gii, widoczny w okresie pourazowym, na osz­czędniejszy poprzez:

1.     Obniżenie podstawowej przemiany materii.

2.     Zmniejszenie rozpadu białka mięśniowego.

3.     Zmniejszenie udziału węglowodanów w pozyskiwaniu energii na korzyść tłuszczów, których udział w bilansie energetycznym wzrasta do 50-90%

W związku z tym rośnie poziom kwasów tłu­szczowych, ciał ketonowych i zakwaszenie. Wię­kszość tkanek, w tym nawet komórki CUN, wy­korzystują ketony. Nasila się utrata wody i sodu, a po około 10 dniach potasu, magnezu, fosforu i wapnia. Zagrożenie dla życia powstaje, gdy utrata wagi sięga 30-40%. Następuje to po 30-40 dniach głodzenia.

Zadaniem żywienia jest niedopuszczenie do większej utraty wagi niż o 10% w ciągu jedena­stu dni [23]. Ze względu na postępowanie ogólne dotyczące należytego wyrównywania objętości płynów ustrojowych, nie jest możliwe wdroże­nie pełnego żywienia parenteralnego u pacjen­tów wcześniej niż na drugi-czwarty dzień po ciężkim urazie.

Podstawowe współczynniki niezbędne dla ob­liczania zapotrzebowania energetycznego:

Podczas spalania wytwarzają one odpowie­dnio:0.6 ml, 0.4 ml i l ml wody oksydacyjnej. REE - współczynnik od­dechowy wskazujący stosunek objętościowy po­między wyprodukowanym CO2 a zużytym O2 w jednostce czasu wynosi dla węglowodanów -1.0, białek - 0.82, a tłuszczów - 0.7.

Sposób obliczania zapotrzebowania energety­cznego został opracowany 70 lat temu przez Harrisa i Benedicta i przedstawia się następu­jąco:

Mężczyźni              [66.5 + (13.8 x waga w kg)] + [(5 x wzrost w cm) - (6.8 x wiek w latach)]

Kobiety              [66.5 + (9.5 x waga w kg)] + [(1.8 x wzrost w cm) - (4.7 x wiek w latach)]

Metabolizm nasilają:

·        Thermal factor (TF) dla temperatury 38°C wy­nosi 1.1; 39°C - 1.2; 40°C - 1.3

·        Actwity factor (AF) - ruchy wykonywane w łóżku 1.2 -1.3.

...