OŚWIADCZENIE UŻYTKOWNIKA WIECZYSTEGO
1) Anna Dyczko.
2) Zam. Kowary ul. Strażacka 6.
3) Użytkownik wieczysty nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym stanowiącej dz. ewid. Nr 12/3 w obrębie 14, o pow. 240 m2, położonej w Kowarach przy ul. Strażackiej 6, nr KW 134.
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 247 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
miesięczny dochód (brutto) na jednego członka mojej rodziny składającej się z 2 osób wynosi 360 zł.
Kowary, 15 stycznia 2005 r.
Anna Dyczko
……………………………………
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
lestan